Till huvudinnehåll

SiS vård av barn och unga enligt LVU – förutsättningar för en trygg och ändamålsenlig vård

Sammanfattning

Statskontoret har på regeringens uppdrag analyserat förutsättningarna för Statens institutionsstyrelse (SiS) att bedriva en ändamålsenlig vård av barn och unga enligt lagen om vård av unga (LVU). Fokus i Statskontorets analys ligger på vården av flickor. I Statskontorets uppdrag har också ingått att analysera vårdkedjan, det vill säga kommunernas och regionernas ansvar i samband med vård enligt LVU.

Allvarliga brister i vården vid SiS ungdomshem

År 2021 placerades närmare 1 000 barn och unga med stöd av LVU på SiS ungdomshem. Andelen flickor var 36 procent.

Barn och unga som placeras vid ungdomshem har ofta komplexa behov som SiS behöver anpassa vården efter. Sju av tio av de som placeras på hemmen har minst en psykiatrisk diagnos. Flickorna är generellt yngre än pojkarna, har oftare psykiska problem och känner sig mer otrygga än pojkar. Flickor utsätts oftare för tvångsåtgärden avskiljning.

Både JO och IVO har riktat allvarlig kritik mot verksamheten vid flera ungdomshem. Den handlar bland annat om att personalen använder tvångsåtgärder gentemot de unga som saknar stöd i lagen och att personalen använder mer kraftfulla tag än vad som är försvarligt och proportionerligt. Men det handlar också om hur personalen bemöter ungdomarna.

Otydligt ansvar för placerade barns hälso- och sjukvård

Statskontoret konstaterar att SiS har ett mycket viktigt uppdrag att se till att de barn som är placerade enligt lagen om vård av unga får det skydd och det stöd de behöver.

Det är socialnämnden i kommunerna som ansöker till förvaltningsrätten om placering av den unge enligt LVU. Efter förvaltningsrättens beslut är det socialnämnden som beslutar att placeringen ska göras på ett SiS-hem. Sedan svarar SiS för placering och vård vid ett särskilt ungdomshem.

Statskontoret bedömer att lagar och förordningar är tydliga när det gäller SiS respektive socialnämndens ansvar för vård av barn och unga. Men vi ser att i praktiken får inte de unga alltid den vård de behöver. Statskontoret bedömer att SiS och socialtjänsten behöver förbättra och samordna sina rutiner för att deras samverkan om placerade unga ska fungera.

Det är däremot inte tydligt i lagar och förordningar hur SiS och regionerna ska säkerställa att de placerade barnen och unga får tillgång till hälso- och sjukvård. Det resulterar i att barn och unga inte alltid får den hälso- och sjukvård de behöver.

Statskontoret bedömer att regionerna bör vara skyldiga att ge placerade barn och unga hälso- och sjukvård på samma villkor som de barn och unga som är folkbokförda i regionen, även om den unge har en annan hemregion. Regionerna har inte den skyldigheten i dag.

SiS behöver åtgärda de brister som upptäcks snabbare

Statskontoret konstaterar att det tar för lång tid för SiS att åtgärda de brister och missförhållanden som bland annat JO och IVO pekar på. Det är därför mycket viktigt att SiS noga följer situationen vid ungdomshemmen och snabbt genomför åtgärder om brister och missförhållanden upptäcks. Men samtidigt behöver SiS skapa bättre förutsättningar för vården av barn och unga på längre sikt.

SiS behöver ta fram en plan för sin kompetensförsörjning, med konkreta åtgärder för att tillgodose behovet av personal som har rätt kompetens. SiS behöver också se till att all personal på ungdomshemmen har tillräcklig kompetens för att ge barn och unga en trygg och ändamålsenlig vård efter deras individuella behov. Det handlar framför allt om att personalen ska ha kompetens om hur de ska bemöta unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa, för att förebygga och förhindra våldsamma situationer. Många avskiljningar på ungdomshemmen gäller flickor med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa.

SiS har många uppföljningssystem, men dessa tillgodoser inte det behov SiS har av att kunna överblicka verksamheten och att få kunskap om vilka effekter olika åtgärder har. SiS behöver ha ett fungerande uppföljningssystem som ger en sådan överblick över verksamheten och vilka åtgärder som är effektiva för att förebygga och förhindra missförhållanden. SiS behöver även utreda klagomål från enskilda när det gäller verksamheten vid ungdomshemmen, och om det behövs även genomföra åtgärder för att komma till rätta med brister. SiS behöver också skaffa sig en överblick över klagomålen och över vilka åtgärder som SiS har genomfört.

Det behövs kunskapsstöd inriktade på tvångsvård av unga

Det finns behov av att göra det tydligare hur SiS, socialtjänsten samt hälso- och sjukvården ska tillämpa regelverket när det gäller placerade barn och unga. Det handlar bland annat om det ansvar och de skyldigheter som respektive huvudman har när det gäller vården av placerade barn vid SiS ungdomshem. SiS behöver även kunskapsstöd som kan vägleda myndigheten i arbetet med våldsförebyggande åtgärder och som beskriver hur ungdomshemmen bör använda de särskilda befogenheter som SiS har.

Statskontoret bedömer att SiS behöver stärka sitt arbetssätt så att det i högre grad baseras på kunskap och beprövad erfarenhet. Myndigheten arbetar nu med detta, men det återstår för SiS att se till att ungdomshemmen faktiskt tillämpar riktlinjerna för kunskapsbaserade behandlingsmetoder i praktiken.

Förslag både till regeringen och SiS

Statskontoret lämnar i denna rapport ett antal förslag på hur vården av barn och unga som är placerade vid SiS ungdomshem kan bli mer ändamålsenlig. Nedan finns några av förslagen.

Statskontoret föreslår att regeringen genomför en översyn av hälso- och sjukvårdslagen, eftersom barnens och de ungas behov av hälso- och sjukvård i regionerna behöver tillgodoses. Vi föreslår att regeringen bland annat ger IVO i uppdrag att utöva regelbunden tillsyn över vårdkedjan.

Vi föreslår att SiS tillsammans med Socialstyrelsen får i uppdrag att ta fram en checklista för SiS respektive socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar och uppgifter under hela placeringstiden. I detta arbete behöver myndigheterna samverka med kommuner och regioner.

Dessutom lämnar vi ytterligare förslag om en plan med konkreta åtgärder för SiS kompetensförsörjning och obligatoriska utbildningar om etik, bemötande, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa som vi anser att myndigheten bör genomföra.

Vi föreslår även att SiS förbättrar sin uppföljning av verksamheten vid ungdomshemmen så att den omfattar en analys av såväl beslutade som genomförda åtgärder, för att SiS ska kunna komma till rätta med brister.

Inledning

Statskontoret har fått i uppdrag av regeringen att analysera förutsättningarna för Statens institutionsstyrelse (SiS) att bedriva vård av barn och ungdomar som vårdas enligt lagen (1990:52) om vård av unga (LVU) på SiS särskilda ungdomshem. Särskilt fokus ska ligga på vården av flickor. I detta kapitel beskriver vi kortfattat regeringsuppdraget och hur vi har genomfört det. I bilaga 1 redovisar vi regeringsuppdraget i sin helhet. I bilaga 2 redovisar vi vår metod för urval och genomförande av vår intervjuundersökning. I bilaga 3 redovisas SiS nuvarande organisation.

Statskontorets uppdrag

Uppdraget Statskontoret fått av regeringen består av följande delar:

  • Statskontoret ska analysera om SiS har de förutsättningar som krävs för att de ska kunna leva upp till sitt åtagande enligt lagen om vård av unga (LVU), instruktionen och annan reglering som gäller för de särskilda ungdomshemmen. Statskontoret ska i analysen fokusera på dels strukturer i verksamheten, dels styrning och planering av verksamheten.
  • Statskontoret ska även granska hur vårdkedjan fungerar i ärenden som rör ungdomar som är placerade enligt LVU på ungdomshemmen, i synnerhet för flickor.
  • Statskontoret ska också analysera vilket kunskapsstöd som SiS, regioner och kommuner tar del av från statliga myndigheter.

I uppdraget ingår att Statskontoret om vi finner att det behövs ska lämna förslag på hur de inblandade aktörerna kan säkerställa att dessa barn och unga får den vård de behöver och har rätt till, med särskilt fokus på flickors behov av vård.

Statskontoret ska samverka med SiS, Socialstyrelsen och Inspektionen för vård och omsorg (IVO) när vi genomför uppdraget. Uppdraget ska redovisas till Socialdepartementet senast den 31 mars 2022.

Grunden i den vård som ges på de särskilda ungdomshemmen ska vara en säker och trygg miljö där medarbetarna fungerar som förebilder. Många ungdomar som placeras på SiS har omfattande och komplexa problem. Många lider av psykisk ohälsa och har neuropsykiatriska funktionsnedsättningar.

SiS har påtalat för regeringen att de är extra oroliga för flickorna som vårdas och behandlas på de särskilda ungdomshemmen. Flickorna lider av psykisk ohälsa och har funktionsnedsättningar i större omfattning än pojkarna. Flickorna har också i högre grad varit utsatta för sexuella övergrepp och har ofta trauman bakom sig.[1]

Statskontorets uppdrag omfattar inte vården av unga som döms till sluten ungdomsvård efter att de har begått brott enligt lagen (1998:603) om verkställighet av sluten ungdomsvård. SiS ansvarar för att verkställa sådana domar, vilket innebär ungdomarna placeras vid SiS ungdomshem. Men vi har alltså inom ramen för detta uppdrag inte studerat hur ändamålsenlig vården är för den gruppen ungdomar.

SiS uppdrag

SiS ansvarar bland annat för att planera, leda och driva de särskilda ungdomshemmen. SiS har även ansvar för att utveckla metoder och stödja forskning i syfte att öka kunskapen om och förbättra SiS vård och behandling. Myndigheten ansvarar även för att löpande följa upp och utvärdera sin vård och behandling. SiS har även ansvar för att tillgodose alla barn och ungdomars rätt till utbildning.[2] Alla ungdomshem har en skola.

Verksamheten ska utgå från flickors och pojkars samt kvinnors och mäns villkor och behov och ska ha ett brukarperspektiv. När SiS fattar beslut som rör barn eller genomför andra åtgärder som kan röra barn så ska SiS bedöma konsekvenserna för barn och då ta särskild hänsyn till barns bästa.

När det gäller vårdens innehåll och hur den är utformad vid SiS särskilda ungdomshem gäller förutom LVU även bestämmelserna i socialtjänstlagen.[3] SiS måste även ta hänsyn till bestämmelser i socialtjänstförordningen[4] och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hem för vård eller boende.[5] Därutöver har SiS beslutat om ett antal riktlinjer som gäller för den verksamhet som bedrivs enligt LVU.

Utgångspunkter för Statskontorets analys av förutsättningar

FN:s konvention om barnets rättigheter (barnkonventionen) är en viktig utgångspunkt för Statskontorets analys. Av artikel 20 i barnkonventionen framgår att staten är skyldig att ge barn som berövas sin familj särskilt skydd och stöd. De barn och ungdomar som är föremål för tvångsvård, som är samhällets mest ingripande åtgärd, är en särskilt utsatt grupp med en oftast komplex problembild med riskfaktorer på individnivå, familjenivå och på samhällsnivå.[6]

Statskontoret ska analysera om SiS har de förutsättningar som krävs för att leva upp till sitt åtagande enligt LVU och andra regleringar som gäller för de särskilda ungdomshemmen. SiS ungdomsvård redovisar vissa uppgifter samlat för ungdomar som vårdas med stöd av LVU och LSU.[7] Därför kan vi inte redovisa alla uppgifter separat för LVU.

Vi ser frågan om SiS förutsättningar som en övergripande fråga, där såväl SiS legala förutsättningar som de förutsättningar som SiS skapar genom sin interna styrning ryms. I frågan ingår också förutsättningar som hur vårdkedjan fungerar och det statliga kunskapsstöd som SiS, regioner och kommuner kan ta del av.

I vår analys har vi utgått från att SiS vård och behandling ska vara utformad på ett sådant sätt att både pojkar och flickor får en bra vård som är individuellt anpassad. Men enligt vårt uppdrag ska vi lägga särskilt fokus på den vård som flickor får.

De legala förutsättningarna för SiS verksamhet

Vi har analyserat SiS legala förutsättningar, det vill säga om det finns glapp eller överlapp i lagstiftningen och övriga regelverk som gäller vården vid ungdomshemmen och som gör det svårare för SiS att genomföra uppdraget. Därefter undersöker vi om SiS ser till att de särskilda ungdomshemmen har förutsättningar att uppfylla sina åtaganden enligt de lagar och regler som gäller. I myndighetens ansvar ingår både att styra och stödja verksamheten vid ungdomshemmen så att de har förutsättningar att ge de unga en ändamålsenlig vård.

Förutsättningar som SiS skapar själv

Vi bedömer att SiS kan påverka vården av placerade unga framför allt genom att styra ungdomshemmen, välja vilket hem de placerar unga på, se till att det finns fungerande ledningsstrukturer på hemmen, samt se till att hemmen har förutsättningar att rekrytera och behålla personal som har den kompetens som behövs för att hemmen ska kunna fullgöra sin uppgift.

SiS ledning och styrning av ungdomshemmen

Enligt uppdraget ska vi fokusera på dels strukturer i verksamheten, dels hur SiS styr och planerar verksamheten. Vi har tolkat regeringens uppdrag i denna del som att det gäller hur SiS leder, styr och stödjer verksamheten vid ungdomshemmen.

Ungdomshemmen är i dag i stor utsträckning självständiga institutioner. Men det är SiS ledning som beslutar om hur ansvaret ska fördelas inom myndigheten och om riktlinjer för verksamheten. Ledningen är därför ansvarig för hur verksamheten vid ungdomshemmen bedrivs och på vilket sätt hemmen ser till att alla ungdomar på dem får en likvärdig vård. Det finns variationer i hur ungdomshemmen bedriver verksamheten, och SiS har svårt att erbjuda vård som är anpassad efter alla de målgrupper som kommer till myndigheten. Det visade Statskontorets myndighetsanalys av SiS från 2020.[8]

Placering av ungdomar vid respektive ungdomshem

SiS ansvarar för att placera ungdomarna på respektive ungdomshem, vilket i hög grad påverkar förutsättningarna för enskilda ungdomshem att bedriva en ändamålsenlig verksamhet för dessa barn och ungdomar. Ungdomshemmen behöver resurser och kompetens för att möta behoven hos de målgrupper som placeras på hemmen men även för att möta barn och ungas individuella behov.

Ledningsstruktur

En grundläggande förutsättning för att de enskilda ungdomshemmen ska kunna bedriva en bra verksamhet är att det finns en väl fungerade ledningsstruktur vid respektive ungdomshem. SiS myndighetsledning behöver säkerställa att ledningen för ungdomshemmen fungerar väl, att verksamheten håller en god kvalitet genom att det finns relevanta interna styrdokument och att de tillämpas, att klagomål hanteras och att uppföljning av verksamheten vid ungdomshemmen leder till att brister åtgärdas. Det behöver också finnas en god arbetsledning för behandlingspersonalen för att se till att personalen har det stöd den behöver.

Rekrytera och behålla personal med rätt kompetens

Det behöver finnas förutsättningar för ungdomshemmen att rekrytera och behålla personal med rätt kompetens. Ungdomshemmen ansvarar för att rekrytera sin personal. Men det är en viktig fråga vilket stöd och vilken kompetens som ungdomshemmen behöver när de ska rekrytera personal. SiS huvudkontor behöver garantera att de enskilda ungdomshemmen har sådant stöd tillgängligt.

Vårdkedjan

En ytterligare förutsättning för en ändamålsenlig vård är att SiS samarbete med övriga aktörer i vårdkedjan fungerar väl, så att barn och unga får den vård och behandling som de behöver. Vårdkedjan i det här fallet är den samverkan SiS har med socialtjänsten i kommunerna och med hälso- och sjukvården i regionerna. Här spelar även gränsdragningen för vad som är SiS uppdrag i vårdkedjan roll. I vårt uppdrag ingår att granska hur vårdkedjan fungerar i ärenden som rör barn och unga som är placerade enligt LVU på ungdomshemmen, i synnerhet för flickor.

Respektive aktörs ansvar är utgångspunkten för vår analys

En utgångspunkt för vår analys av vårdkedjan är respektive aktörs ansvar när ett barn eller en ungdom blir placerad. SiS har enligt sin instruktion ansvar för att samverka med andra myndigheter och övriga aktörer och verka för att brukarna får en sammanhållen vård.

Det handlar om samverkan mellan kommuner och SiS när barn och unga placeras på ett ungdomshem, och om att regionerna ger hälso- och sjukvård till placerade barn och unga om de behöver det. Viktiga frågor är vilka riktlinjer som finns och hur de omsätts i praktiken och vad som blir resultatet av detta.

Vi undersöker också samarbetet mellan SiS och främst socialtjänsten före och under en placering, samt när barnen eller ungdomarna blir utskrivna. Skolan är en viktig del i vården av ungdomarna. I vår analys av vårdkedjan ingår därför SiS skolor som en del i samverkan mellan SiS och kommunerna.

När det gäller SiS samverkan med hälso- och sjukvården undersöker vi om det finns formella eller praktiska hinder för att ge barnen och ungdomarna den hälso- och sjukvård de behöver under sin vistelse på ungdomshemmet.

Kunskapsstöd

Det kunskapsstöd som SiS, kommuner och regioner kan ta del av är en viktig förutsättning för att barn och unga som är placerade på SiS ska få en ändamålsenlig vård. Vi definierar kunskapsstöd brett, och låter även vägledningar för att tillämpa olika regelverk ingå i kunskapsstödet.

Flera statliga myndigheter, framför allt Socialstyrelsen, har ansvar för att bidra med kunskap om vård och behandling, och vägledningar för hur regelverken ska tillämpas. Vi har kartlagt vilka av de kunskapsstöd som finns som är relevanta för SiS verksamhet. Vi har ställt frågor till SiS, till regioner och till kommuner, dels om vilka kunskapsstöd som de använder, dels om det finns behov av att utveckla kunskapsstödet, och i så fall vilken typ av kunskapsstöd som behövs.

Uppdragets genomförande

I vår analys utgår vi från de regelverk som ligger till grund för verksamheten, och vi undersöker hur reglerna omsätts i praktiken. I denna analys ingår dokumentstudier av rapporter, uppföljningar, och av resultat av granskningar av Justitieombudsmannen (JO), Inspektionen för vård och omsorg (IVO) och Skolinspektionen. Ytterligare underlag om den praktiska tillämpningen har vi inhämtat genom intervjuer med framför allt SiS ledning och personal på ungdomshemmen, flickor på ungdomshemmen, anställda på andra statliga myndigheter, barn- och ungdomspsykiatrin, socialtjänsten, och organisationer i civilsamhället.

Vi redovisar inriktningen på SiS pågående utvecklingsarbete

Statskontoret pekade i myndighetsanalysen av SiS år 2020 på att myndigheten behöver förbättra den interna styrningens genomslag i verksamheten för att öka kvaliteten, rättssäkerheten och likvärdigheten i vården.[9] Regeringen gav därefter SiS i uppdrag att i årsredovisningen för 2021 redovisa vilka åtgärder myndigheten genomfört och resultat från verksamhetsutvecklingen som är en följd av myndighetsanalysen.[10]

SiS fattar löpande beslut om inriktningen på utvecklingsarbetet. Vi har inte tagit hänsyn till beslut som SiS har fattat efter den 16 februari 2022.

Även andra utredningsinsatser pågår

Parallellt med Statskontorets uppdrag pågår olika utredningsinsatser. Dessa utredningsinsatser är både regeringsuppdrag och startade på initiativ av riksdagen.

Inspektionen för vård och omsorg ( IVO) har ett regeringsuppdrag att förstärka tillsynen av ungdomshem som vårdar flickor. IVO ska avrapportera regeringsuppdraget den 31 december 2022.[11]

Regeringen har också tillkallat en särskild utredare som ska se över och föreslå åtgärder för hur kvaliteten i den vård som barn och unga får kan bli bättre när de placeras i familjehem, jourhem, stödboenden och hem för vård eller boende (HVB), inklusive SiS särskilda ungdomshem.[12] Vi kan konstatera att vårt uppdrag till en del överlappar utredarens uppdrag.

Riksdagen har uppmanat regeringen att den ska återkomma till riksdagen och redovisa på vilket sätt bristerna vid SiS särskilda ungdomshem ska åtgärdas.[13] Socialutskottet har också beslutat om att följa upp bland annat överenskommelser mellan kommuner och regioner om hur de ska samarbeta när det gäller barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet och när det gäller hälsoundersökningar av barn och unga när samhällsvård inleds.[14] Vi har träffat utredaren som är ansvarig för uppföljningen.

Samverkan med SiS, Socialstyrelsen och IVO

Vi har haft kontinuerlig kontakt med SiS huvudkontor under arbetet med detta regeringsuppdrag.

Vi har även haft kontinuerlig kontakt med Socialstyrelsen, som bland annat har försett oss med underlag samt kommenterat rapportutkast om dels kunskapsstöd, dels pilotprojektet om integrerad vård.

Vi har också haft kontakt med IVO under arbetets gång och vi har tagit del av resultat från deras inspektioner.

Avgränsningar

I Statskontorets uppdrag ingår inte att bedöma om SiS behöver ökade anslag eller ta ut mer avgifter för vården vid ungdomshemmen. För att bedöma kostnaderna skulle vi behöva göra en ingående analys av hur SiS använder sina anslag och intäkter från avgifter.

Vår analys omfattar inte den forskning som SiS finansierar. Vi värderar heller inte sakinnehållet i de metoder, kunskapsstöd och riktlinjer som SiS och andra myndigheter tar fram.

Vårt uppdrag har sin utgångspunkt i LVU. Det betyder att vi inte undersöker om det finns andra insatser som skulle vara mer lämpliga för vården av barn och unga som är placerade på ungdomshemmen.

I SiS hälso- och sjukvårdsinsatser för barn och unga ingår hjälp till tandvård. Vi har inte analyserat förutsättningarna för en ändamålsenlig tandvård för de barn och unga som är placerade på SiS ungdomshem.

Intervjuer med olika aktörer

Vi har gjort många intervjuer med SiS myndighetsledning, medarbetare på huvudkontor och verksamhetskontor. Vi har även intervjuat såväl ledning som flertalet personalkategorier och placerade flickor vid fyra ungdomshem.

Parallellt med intervjuerna med SiS har vi intervjuat anställda inom socialtjänsten i elva kommuner och inom barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) i fem regioner.

Vi har deltagit i socialchefsnätverket och psykiatrinätverket inom Sveriges kommuner och regioner (SKR).

Därutöver har vi intervjuat Skolinspektionen, organisationen Barnrättsbyrån och funktionshinderorganisationerna Attention och Autism- och Aspergerförbundet.

Kvalitetssäkring

SiS och övriga aktörer som Statskontoret har intervjuat har fått möjlighet att faktagranska delar av rapporten. En intern referensgrupp har varit knuten till projektet.

Statskontorets projektgrupp

I Statskontorets projektgrupp har ingått Charlotte Andersson, Sara Berglund (oktober 2021–januari 2022), Per Helldahl, Maria Karanta (från januari 2022), Karl Malm (under oktober 2021) och Lena Sandström (projektledare).

Rapportens disposition

I kapitel 2 redovisar vi våra slutsatser och förslag.

I kapitel 3 redovisar vi syftet med LVU samt SiS uppdrag enligt LVU. Vi redovisar även hur målgruppen för SiS vård av unga ser ut, och hur flickors vårdbehov skiljer sig från pojkars. Därefter går vi igenom resultat från JO:s och IVO:s inspektioner av SiS ungdomshem, och avslutar sedan med att diskutera regelverket för hur personalen på ungdomshemmen får visitera och genomföra kroppsbesiktning av unga enligt LVU.

Kapitel 4 innehåller en analys av SiS interna styrning av ungdomshemmen. Vi avslutar med att analysera hur SiS hanterar klagomål.

I kapitel 5 analyserar vi vårdkedjan när barn och ungdomar blir inskrivna på SiS ungdomshem, och hur SiS planerar vården för dem. Vi avslutar med en analys av hur skolgången på SiS fungerar.

Kapitel 6 innehåller en analys av hur vårdkedjan fungerar under tiden unga vistas på ungdomshemmet och när den unge ska lämna hemmet. Vi ägnar ett avsnitt åt ett pilotprojekt för integrerad svård, där SiS ska bedriva vård i nära samverkan med BUP.

I kapitel 7 analyserar vi vilka behov av kunskapsstöd SiS och andra aktörer i vårdkedjan har för att vårda placerade barn och unga.

Slutsatser och förslag

Här redovisar vi Statskontorets slutsatser när det gäller förutsättningarna för SiS att leva upp till sitt åtagande enligt LVU och annan reglering som gäller för de särskilda ungdomshemmen med tyngdpunkt på flickornas situation. Vi redovisar även våra förslag på åtgärder som bör genomföras för att SiS bättre ska kunna leva upp till dessa åtaganden. Tillsammans är de legala förutsättningarna, den interna styrningen, vårdkedjan och kunskapsstödet faktorer som utgör SiS samlade förutsättningar att leva upp till sitt åtagande att ge en trygg och ändamålsenlig vård av placerade barn och unga.

Det finns brister i vården av barn och unga vid ungdomshemmen

Vår utredning har visat att det behövs åtgärder för att komma till rätta med brister vid SiS ungdomshem. Detta framkommer även i JO:s och IVO:s granskningar av verksamheten vid flera ungdomshem samt i SiS egna utredningar. Både JO och IVO har riktat allvarlig kritik mot verksamheten vid flera ungdomshem. Kritiken handlar bland annat om att personalen utsätter barn och unga för tvångsåtgärder som saknar lagstöd, och att personalen använder mer kraftfulla tag än vad som är försvarligt och proportionerligt. Men kritiken handlar också om hur personalen bemöter ungdomarna.

Det finns många underlag som visar att flickor får en sämre vård än pojkar. Flickor utsätts oftare för tvångsåtgärden avskiljning. Fler Lex Sarah-rapporter om missförhållanden eller risker för missförhållanden vid ungdomshemmen rör flickor än pojkar, i relation till andelen flickor på ungdomshemmen. Dessutom skattar flickor sina upplevelser av trygghet, säkerhet och integritet lägre än pojkar.

Staten är skyldig att se till att det finns goda legala förutsättningar för vården

Riksdagen och regeringen behöver säkerställa att det finns goda legala förutsättningar för barn och unga att få den vård som behövs för att de så småningom ska kunna leva ett gott liv. Med goda legala förutsättningar menar vi att lagar och förordningar är tydliga när det gäller vilka uppgifter som SiS, kommunerna och regionerna ska utföra när barn och unga har blivit föremål för samhällets mest ingripande åtgärd: tvångsvård enligt LVU. Därför har vi undersökt glapp och överlapp i den gällande regleringen.

Utöver utformningen av lagar och förordningar är det staten genom förvaltningsrätten som fattar beslut om omhändertagande av den unge efter ansökan från socialnämnden. Detta innebär att staten har en skyldighet att säkerställa att de legala förutsättningarna är goda. Därutöver har alla aktörer i vårdkedjan ett ansvar för att fullgöra sina uppgifter och samverka för att uppnå goda resultat.

Av barnkonventionen framgår att staten är skyldig att ge barn som berövas sin familj särskilt skydd och stöd. De barn och ungdomar som är föremål för samhällets mest ingripande åtgärd, tvångsvård, är en särskilt utsatt grupp. De har oftast en komplex problembild med riskfaktorer på individ-, familje- och samhällsnivå. Statskontoret konstaterar därför att staten har ett tydligt ansvar för att säkerställa att det inte finns något glapp i lagstiftningen som leder till oklara ansvarsförhållanden för aktörerna i vårdkedjan.

Statskontoret bedömer att de legala förutsättningarna är goda med ett viktigt undantag, regleringen av olika aktörers ansvar för placerade barns hälso- och sjukvård. Men det finns även andra områden där vi bedömer att lagändringar behövs eller att det behöver utredas om det behövs ändringar eller inte. Det gäller till exempel bestämmelserna om kroppsbesiktning och visitation i LVU samt registerkontroll av ungdomshemmens personal.

Förslag för att stärka vårdkedjan

Statskontoret bedömer att åtgärder behöver genomföras på flera nivåer och från flera aktörer för att stärka förutsättningarna för en fungerande vårdkedja. Med en fungerande vårdkedja menar vi, utöver att det finns ett tydligt ansvar för respektive aktör, att aktörerna samverkar på ett sätt som möjliggör sammanhängande vårdinsatser. Samverkan ska syfta till att tillgodose den unges behov både på kort och lång sikt.

Tvångsplacerade barn och unga ska ha samma rätt till hälso- och sjukvård som andra invånare i regionen

Statskontoret föreslår att:

  • regeringen initierar en översyn av hälso- och sjukvårdslagen för att säkerställa att placerade barn och unga får samma tillgång till regionernas hälso- och sjukvård som övriga invånare i regionen.

De barn och unga som placeras på SiS ungdomshem har ofta stora behov av hälso- och sjukvård, både psykiatrisk och somatisk vård. Men i dag får inte alla barn och unga vid SiS den hälso- och sjukvård som de behöver, eftersom regioner inte är skyldiga att ta emot de barn och unga som är folkbokförda i en annan region än den egna. Utanför hemregionen har de endast rätt till akut sjukvård och öppen sjukvård. Placeringarna sker i de flesta fall med tvång. En frivillig överenskommelse mellan regionerna, riksavtalet för utomlänsvård, ska ge barnen och de unga samma rätt till hälso- och sjukvård som de som bor i regionen. Men det fungerar inte alltid i praktiken. Statskontorets utredning visar också att det inte heller är klarlagt att barnen och de unga ens får den akutvård och öppen sjukvård som de har rätt till enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL).

Statskontoret anser därför att det finns skäl att överväga att i lag utöka dessa barns och ungas rätt till hälso- och sjukvård i den region där de är tvingade att vistas. Ett naturligt första steg är att regeringen tar initiativ till en översyn av HSL. Statskontoret anser att regionerna måste vara skyldiga att ge vård till barn och unga som har placerats på SiS ungdomshem. Det uppstår då inga glapp i lagstiftningen om regionernas skyldighet i förhållande till SiS hälso- och sjukvårdsuppdrag. Att placerade barn och unga inte får den hälso- och sjukvård som de behöver riskerar att drabba flickor hårdare än pojkar, eftersom de oftare har psykiatriska besvär och därför i högre utsträckning behöver insatser från hälso- och sjukvården.

SiS har skyldighet att tillhandahålla läkare enligt socialtjänstförordningen och skolhälsovård enligt skollagen (som gäller för SiS-skolor). Däremot klargör inte socialtjänstförordningen vilken typ av läkarvård som SiS ska erbjuda och inte heller omfattningen av denna vård.

Samtidigt konstaterar vi att regeringen har tillsatt en särskild utredning som ska föreslå åtgärder för att öka kvaliteten i vården för barn och unga som placeras i familjehem, jourhem, stödboende och hem för vård eller boende. I utredarens uppdrag ingår att förtydliga SiS hälso- och sjukvårdsuppdrag. Statskontoret anser att detta är en angelägen uppgift, men SiS kommer inte att kunna tillgodose alla behov av hälso- och sjukvård. Därför behöver också regionernas ansvar klaras ut.

Samverkan mellan SiS, socialtjänsten och hälso- och sjukvården behöver stärkas

Statskontoret föreslår att:

  • regeringen ger Socialstyrelsen och SiS i uppdrag att ta fram en checklista för SiS respektive socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar och uppgifter under hela placeringstiden. Myndigheterna bör i detta arbete samverka med kommuner och regioner. Checklistan ska bland annat omfatta socialtjänstens ansvar att initiera en hälsoundersökning enligt socialtjänstlagen, lämna över uppgifter om tidigare skolgång till SiS samt att föra vidare information om tidigare vård. Checklistan ska överlämnas till socialtjänsten i samband med att socialtjänsten gör en ansökan om att placera ett barn eller en ung person på SiS.
  • SiS följer upp att myndighetens verksamheter följer interna riktlinjer och rutiner i sina kontakter med socialtjänsten och hälso- och sjukvården.
  • SiS förbättrar sina rutiner för behandlingsplanering så att de ger stöd för SiS och socialtjänsten att på ett tidigt stadium under placeringstiden komma överens om villkor och förutsättningar för utskrivning.

Socialnämnden fattar beslut om placering vid SiS ungdomshem sedan förvaltningsrätten beslutat om LVU. Socialnämnden har det yttersta ansvaret för de unga även under den tid som de unga vårdas vid ungdomshem. Statskontoret konstaterar att socialnämndens ansvar är tydligt innan, under och efter en placering av ett barn eller en ung person vid ett ungdomshem. Det varierar dock mellan såväl olika personer i socialtjänsten som mellan olika kommuner hur de fullgör sina uppgifter i dag. Likaså varierar det bland personalen vid ungdomshemmen hur väl de samverkar med socialtjänsten.

Samverkan mellan SiS och socialtjänsten behöver fungera bättre. Trots tydliga regler om vem som ska göra vad, uppstår ofta glapp i praktiken. De olika aktörerna fullgör inte alltid sina uppgifter enligt gällande regler. Det kan leda till att barnen och de unga inte får de insatser som de behöver utifrån en samlad bild av deras behov och förutsättningar.

Socialtjänsten har i vissa fall kunskapsbrister som gör att de inte utför viktiga moment i samband med placeringen. Ett exempel är att socialtjänsten inte alltid initierar obligatoriska hälsoundersökningar. Ett annat exempel är att socialtjänsten inte alltid förmedlar information om vårdhistorik till SiS och till hälso- och sjukvården i den region som den unge kommer till. Ett ytterligare exempel är att socialtjänsten inte lämnar över uppgifter om tidigare skolgång till SiS skola.

Brister i samverkan mellan SiS och socialtjänst visar sig ofta i samband med utskrivning. Socialtjänsten kan då ha svårt att tillräckligt snabbt ta fram nästa steg i vården. Det beror ofta på att det är oklart vilka mål i behandlingen som ska vara uppfyllda för att enskilda barn och unga ska kunna skrivas ut. SiS och socialtjänsten bör redan på ett tidigt stadium av en placering börja planera för nästa steg i vården och vilka förutsättningar som behöver vara uppfyllda för att utskrivning ska ske. SiS behöver förbättra sina rutiner så att de kan ge både SiS och socialtjänsten mer stöd i denna process.

Vi bedömer också att SiS behöver förbättra hur de slussar ut de unga från verksamheten. Det är viktigt eftersom en bristfälligt planerad utslussningsprocess ofta leder till bakslag i behandlingen. SiS har påbörjat ett arbete för att förbättra sina vårdformer för att åstadkomma en mjukare och mer flexibel övergång till öppnare vård. Statskontoret bedömer att det är viktigt att detta arbete fortskrider.

Statskontoret anser att SiS bör vara ett stöd till socialtjänsten i placeringsprocessen på ett tydligare sätt än i dag. SiS kan i samband med att socialtjänsten ansöker om en plats på SiS skicka socialtjänsten en checklista över uppgifter som SiS respektive socialtjänsten behöver utföra i samband med placeringen, under placeringstiden och inför utskrivning.

Regeringen bör ge Socialstyrelsen och SiS i uppdrag att ta fram en sådan checklista i samverkan med kommuner och regioner. Checklistan ska utgå från hur uppgifterna fördelas i lag och förordning. Den ska tydligt och konkret sammanfatta SiS, socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvar och uppgifter under hela placeringstiden. Checklistan bör vara samlad i ett dokument och komplettera de stöd till socialtjänsten som Socialstyrelsen redan tillhandahåller. I arbetet med att ta fram checklistan bör Socialstyrelsen och SiS samverka med kommuner och regioner. SKR:s socialchefsnätverk är ett exempel på ett forum som myndigheterna kan ta kontakt med i detta arbete.

SiS har riktlinjer och rutiner för akut-, behandlings- respektive utredningsplaceringar. Dessa ger ett stöd för samverkan med socialtjänsten. Men SiS behöver följa upp att ungdomshemmen tillämpar dessa på ett likvärdigt sätt, så att deras arbete blir enhetligare och mer förutsägbart för socialtjänsten.

Förslag till SiS om styrningen av och stöd till ungdomshemmen

Statskontoret konstaterar att SiS bedriver ett omfattande utvecklingsarbete inom flera områden, bland annat inom områden där vi bedömer att det behövs åtgärder. Men myndigheten behöver också undersöka om detta arbete leder till avsedda resultat i verksamheten vid ungdomshemmen. Inom vissa områden bedömer Statskontoret att det behövs ytterligare åtgärder som är centrala för en ändamålsenlig vård vid ungdomshemmen. SiS behöver främst se till att ungdomshemmen får ett tillräckligt stöd från myndighetsledningen så att de kan rekrytera personal med rätt kompetens, förstärka kompetensen hos personalen, genomföra insatser för att förbättra ledarskapet samt ge stöd i etik- och bemötandefrågor. SiS behöver alltså bygga upp en robust verksamhet som fungerar på både kort och lång sikt. På kort sikt behöver myndigheten åtgärda akuta brister och missförhållanden.

Statskontoret lämnar ett antal förslag till SiS om hur myndigheten både kan förbättra sitt stöd till och sin interna styrning av ungdomshemmen. Syftet är att förbättra myndighetens förutsättningar att säkerställa att barn och unga får en ändamålsenlig vård.

SiS bör säkerställa kompetens hos all personal

Statskontoret föreslår att:

  • SiS tar fram en tidsatt plan med konkreta åtgärder för att tillgodose behovet av lämplig personal med rätt kompetens vid ungdomshemmen.
  • SiS löpande anordnar obligatoriska utbildningar om etik, bemötande, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa för personalen vid ungdomshemmen.
  • SiS inrättar ett forum för att utbyta erfarenheter för personalen på ungdomshemmen. Bemötande bör vara ett återkommande tema, eftersom en stor del av klagomålen från barn, ungdomar och anhöriga med flera gäller personalens bemötande.

En kompetent ledning och personal är en grundläggande förutsättning för att kunna ge god vård. SiS har haft problem med att rekrytera och behålla lämplig personal. SiS har beslutat om en kompetensförsörjningsplan som gäller för perioden 2022–2025. Men den planen har mer karaktären av ett ramverk än ett konkret stöd för kompetensförsörjningen vid ungdomshemmen, vilka själva ska tillgodose både sitt behov av bemanning och eventuella behov av att avveckla personal. SiS verksamhetsplan som gäller för samma period ger inte heller tillräcklig vägledning för kompetensförsörjningen. Statskontoret anser därför att SiS behöver genomföra konkreta åtgärder för att kunna rekrytera personal med rätt kompetens. Ett steg på vägen är att myndigheten har utvecklat en introduktionsutbildning för nyanställda. Likaså är det bra att myndigheten fortbildar personalen på ungdomshemmen.

SiS behöver komplettera kompetensförsörjningsplanen med en tidsatt plan med konkreta åtgärder för att tillgodose behovet av lämplig personal med rätt kompetens vid ungdomshemmen. Myndighetsledningen bör ta fram denna plan i nära samverkan med ungdomshemmen för att kunna utgå från utmaningar och behov som har identifierats i verksamheten. Planen bör också konkretisera hur ungdomshemmen ska arbeta med kompetensförsörjning framöver och vilket stöd som myndighetsledningen ska bidra med i detta arbete. Planen bör till exempel innehålla åtgärder för att attrahera kvinnlig personal, eftersom ungdomshem som vårdar flickor behöver locka fler kvinnliga medarbetare.

Statskontoret bedömer att personalen på ungdomshemmen behöver ett forum för att utbyta erfarenheter. Bemötande kan vara ett återkommande tema eftersom en stor del av klagomålen från barn, ungdomar och anhöriga med flera gäller personalens bemötande. I ett sådant forum kan personalen hjälpa varandra att gemensamt förbättra sin yrkesskicklighet. Det är viktigt att personal som arbetar nära barnen och ungdomarna utvecklar sin kompetens och vi bedömer att erfarenhetsutbyte mellan personalen kan vara en del i kompetensutvecklingen.

Under 2021 har SiS satsat på ledarskapsutveckling för chefer och ledare på huvudkontoret, verksamhetskontoren och institutionerna. Vi anser att SiS även behöver anordna obligatoriska och löpande fortbildningar i etik, bemötande och om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa för institutionschefer och avdelningsföreståndare på ungdomshemmen. Sådana utbildningar kan förebygga och förhindra att det uppstår allvarliga brister och missförhållanden på ungdomshemmen.

Statskontoret anser att SiS behöver se till att alla som arbetar på ungdomshemmen får ta del av utbildningar om hur de ska bemöta unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, intellektuell funktionsnedsättning och psykisk ohälsa. Det handlar framför allt om att förhindra att våldsamma situationer uppstår och att säkerställa att de unga kan känna sig trygga.

Det är mycket viktigt med konkreta åtgärder för att säkra att personal med rätt kompetens rekryteras och att SiS löpande följer upp att personalen på ungdomshemmen får ta del av insatserna för att förstärka kompetensen. Dessutom måste SiS följa upp att dessa insatser ger den effekt på vården som det är tänkt. Utbildning i den statliga värdegrunden och ett etiskt förhållningssätt är av extra stor vikt, eftersom verksamheten inbegriper tvångsåtgärder mot individer.

SiS behöver åtgärda brister

Statskontoret föreslår att:

  • SiS utvecklar uppföljningen av de åtgärder som ungdomshemmen genomför för att komma till rätta med brister. Syftet är att säkerställa att ungdomshemmen faktiskt genomför åtgärder, och att klarlägga resultatet. Om ungdomshemmen inte har genomfört planerade åtgärder behöver SiS dokumentera skälen till detta.
  • SiS sprider i organisationen vilka effekter som genomförda åtgärder har lett till. Myndigheten behöver också informera vad som har hänt när ungdomshemmen inte har genomfört åtgärder.

Det kan ta tid innan SiS utvecklingsarbete ger effekter på ungdomshemmens vård av placerade barn och unga. Det finns fortfarande allvarliga brister kvar, särskilt i vården av flickor men även i vården av pojkar. Vi konstaterar att det tar för lång tid för myndigheten att åtgärda de brister och missförhållanden som uppmärksammas av JO och IVO. Det är därför mycket viktigt att SiS noga följer situationen på ungdomshemmen och skyndsamt genomför åtgärder om de upptäcker brister och missförhållanden. Här behöver myndighetsledningen ta ett tydligt ansvar att se till att åtgärder genomförs. SiS behöver identifiera de åtgärder som inte leder till önskad effekt snabbt, och ersätta dem med andra så snart som möjligt.

Statskontoret bedömer att SiS behöver förbättra sin uppföljning av de åtgärder som ungdomshemmen genomför för att komma till rätta med brister. SiS har många system för att följa upp verksamheten vid ungdomshemmen för att identifiera avvikelser och rapportera missförhållanden. Men det är oklart vilka åtgärder som genomförs till följd av uppföljningarna och om vidtagna åtgärder får avsedd effekt.

SiS uppföljningssystem ger inte den överblick och kunskap om effekter av åtgärder som myndigheten behöver. Statskontoret bedömer att SiS bör prioritera att förbättra uppföljningen så att den leder till ett lärande i myndigheten som ger den önskade överblicken och kunskapen om effekterna av åtgärderna. Statskontoret konstaterar att SiS också behöver fullfölja sina planer på att både genomföra och utveckla uppföljningen efter avslutad vård som SiS ska göra enligt LVU.

Statskontoret välkomnar att SiS har inrättat en samordningsgrupp med uppdrag att identifiera brister i verksamhetens kvalitet. Det är viktigt att detta arbete leder till att myndigheten också genomför åtgärder som leder till positiva resultat på såväl kort som lång sikt.

SiS behöver säkerställa tillgång till den kompetens som motsvarar ungdomarnas behov

Statskontoret föreslår att:

  • SiS fortsätter arbetet med att utveckla vården så att de har tillräckligt med vårdplatser med tillgång till den kompetens som matchar målgruppernas behov.
  • SiS säkerställer att ungdomshem som får en förändrad målgrupp har kompetens att anpassa verksamheten efter den nya målgruppen.
  • SiS säkerställer att det finns samlade, aktuella och lättillgängliga uppgifter om vilken kompetens som finns vid respektive ungdomshem.

För att SiS ska kunna matcha ungdomars behov med en lämplig vårdplats behöver SiS fortsätta sitt arbete med att målgruppsanpassa vården. En viktig del i detta arbete är att se till att det finns tillgång till just den kompetens som motsvarar målgruppernas behov.

Om SiS ändrar den målgrupp som ungdomshemmet ska ta emot, till exempel om målgruppen förändras från äldre pojkar till skolpliktiga flickor, behöver myndigheten säkerställa att personalen har rätt kompetens för att vårda den nya målgruppen.

SiS behöver också se till att det finns en samlad, uppdaterad och lättillgänglig kunskap om denna kompetens vid respektive ungdomshem. Denna samlade kunskap och överblick saknas för närvarande vid myndigheten. Eftersom personalomsättningen är relativt hög är det svårt för enskilda placeringshandläggare vid SiS att hålla sig uppdaterade om personalens kompetens vid alla ungdomshem.

SiS behöver förbättra klagomålsfunktionen för att den ska bidra till kvalitetsarbetet

Statskontoret föreslår att:

  • SiS centraliserar klagomålsfunktionen vid myndigheten så att den är fristående från ungdomshemmen.

SiS har en intern klagomålsrutin. Enligt rutinen ska barn, unga och övriga aktörer lämna klagomålen till den institution som klagomålet berör. Det är också den institutionen som ska utreda klagomålen. Det är en nackdel för barn och unga som befinner sig i en utsatt position i förhållande till den institution eller den personal som klagomålet gäller.

IVO har uppmärksammat att klagomål inte blir rapporterade, utredda och hanterade. Samtliga ungdomshem rapporterar inte heller alla klagomål till huvudkontoret. Det finns därför ingen helhetsbild av vilka klagomål som har kommit in, om de har utretts och vad som har blivit resultatet.

Statskontoret anser att SiS behöver förbättra klagomålsfunktionen väsentligt för att klagomålen ska kunna fungera som en viktig del i kvalitetsarbetet vid ungdomshemmen och i myndigheten som helhet.

Statskontoret anser att SiS bör inrätta en central klagomålsfunktion. En central funktion kan bidra till att placerade barn och unga känner sig trygga med att framföra klagomål och till att förbättra förutsättningarna att få en helhetsbild över klagomålen.

Förslag om att stärka kunskapsstödet

Statskontorets utredning visar att det finns kunskapsstöd som är relevanta för SiS men att det samtidigt finns behov av ytterligare kunskapsstöd som är inriktat mot de speciella förhållanden som råder under tvångsvård. Det behöver även bli tydligare vilka förväntningar de olika aktörerna i vårdkedjan kan ha på varandra.

Kunskapsstöd om tvångsvård och samverkan i vårdkedjan behövs

Statskontoret föreslår att:

  • regeringen ger SiS och Socialstyrelsen i uppdrag att gemensamt ta fram ett nytt kunskapsstöd som är specifikt inriktat mot den statliga tvångsvården av barn och unga.
  • regeringen ger Socialstyrelsen i uppdrag att tillsammans med SiS se över de vägledningar som finns om samverkan och ansvarsfördelning för placerade barn.

Statskontoret bedömer att det behövs kunskapsstöd som är specifikt inriktade på tvångsvården av barn och unga. Det handlar framför allt om kunskapsstöd som vägleder om hur SiS bör bedriva arbete med våldsförebyggande åtgärder och hur ungdomshemmen kan använda de särskilda befogenheter som de har.

Vi anser att regeringen bör ge Socialstyrelsen ett uppdrag att tillsammans med SiS ta fram ett sådant kunskapsstöd. Socialstyrelsen har redan en samordnande roll i systemet för statlig styrning med kunskap. SiS bedriver vård av barn och unga tillsammans med kommuner och regioner och behöver delta i ett sådant arbete eftersom de ingår i målgruppen för kunskapsstödet.

Det behöver bli tydligare för SiS, kommunerna och regionerna vilka förväntningar de kan ha på varandra när det gäller vården av barn och unga som är placerade på SiS. De vägledningar som finns om samverkan och ansvarsfördelning i samband med placeringar är inte tillräckliga för deras behov. Därför anser vi att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att tillsammans med SiS se över de vägledningar som finns om samverkan och ansvarsfördelning för placerade barn. Socialstyrelsen bör samverka med kommuner och regioner i detta arbete. Arbetet med att se över vägledningarna bör ske samordnat med arbetet att ta fram en checklista (se avsnitt 2.3.2).

SiS behöver följa upp att ungdomshemmen följer riktlinjerna för behandlingsprogram

Statskontoret föreslår att:

  • SiS ska följa upp att ungdomshemmen arbetar enligt de riktlinjer om behandlingsprogram som finns.

SiS arbetar med att förbättra sitt kunskapsbaserade arbetssätt. Myndigheten har tagit fram riktlinjer för sitt arbete med kunskapsbaserade program som anger vilka behandlingsprogram som ska användas på ungdomshemmen. Det återstår för ungdomshemmen att börja tillämpa riktlinjerna i praktiken.

Förslag om tillsyn av vårdkedjan

Både JO och IVO utövar tillsyn över verksamheten vid SiS ungdomshem men myndigheterna har inte granskat vårdkedjan. Vi anser att en sådan åtgärd är viktig för att se till att alla aktörer gör sin del när det gäller placering av barn och unga vid SiS ungdomshem.

IVO bör granska vårdkedjan regelbundet

Statskontoret föreslår att:

  • regeringen överväger att ange i IVO:s instruktion att myndigheten regelbundet ska utöva tillsyn över vårdkedjan för barn och unga som är placerade på SiS ungdomshem.

Statskontoret anser att IVO regelbundet bör granska resultatet av olika aktörers insatser i samband med placering av barn och unga vid SiS ungdomshem. Tvångsvård av barn och unga är en mycket ingripande åtgärd som berör de mest sköra barnen och ungdomarna i vårt samhälle. Det behövs därför återkommande en samlad bild av läget.

IVO:s granskning skulle göra det möjligt för den aktör som ansvarar för den del av vårdkedjan där granskningen visar på brister att på ett tidigt stadium genomföra åtgärder. Genom tillsyn av hela vårdkedjan får riksdagen och regeringen information om hur de olika delarna fungerar. Det är angeläget att statsmakterna får både överblick och kunskap om hur hela vårdkedjan fungerar, eftersom de då kan initiera relevanta åtgärder som gäller såväl statens som regionernas och kommunernas ansvar inom vårdkedjan.

Regeringen bör överväga att reglera uppgiften att genomföra tillsyn av vårdkedjan i IVO:s instruktion. Skälet är att det är en långsiktig uppgift som IVO bör utföra regelbundet.

Ytterligare förslag för att skydda placerade barn och unga

Placerade flickor har i högre grad än placerade pojkar varit utsatta för sexuella övergrepp och de har därför ofta trauman bakom sig. Det är självklart viktigt att personalen kan ge stöd och hjälp till dessa flickor, men Statskontorets utredning visar också att det behövs tydliga regler som efterlevs för att se till att det är lämplig personal som arbetar på ungdomshemmen. Vi anser också att det behövs regler för att motverka sexuella övergrepp. Detta gäller givetvis även övergrepp mot pojkar.

Förändra LVU när det gäller visitering av barn och unga

Statskontoret föreslår att:

  • LVU ändras när det gäller visitering och ytlig kroppsbesiktning av barn och unga. Ett barn eller en ungdom ska kunna välja att någon av samma kön ska utföra eller bevittna kroppsvisitation och kroppsbesiktning.

Statskontoret konstaterar att bestämmelserna i LVU om visitation och ytlig kroppsbesiktning skiljer sig från vad som gäller för interner på fängelser och personer som är häktade. Av fängelselagen och häkteslagen framgår att kroppsvisitation eller kroppsbesiktning inte får utföras eller bevittnas av någon av motsatt kön som inte är läkare eller legitimerad sjuksköterska. Men det finns vissa undantag från dessa bestämmelser.

Statskontoret anser att de nuvarande bestämmelserna i LVU behöver kompletteras så att det ska vara möjligt för den unge att välja en person av samma kön för visitation och kroppsbeskting. Det är samtidigt viktigt att den unge inte fråntas rätten att ange önskemål om att någon särskild person i personalen ska genomföra detta. I situationer där det är viktigt att visitation och kroppsbesiktning sker snabbt och det inte finns någon annan person, bör fortfarande någon av motsatt kön få utföra kroppsbesiktningen eller visitationen.

Se över kraven på registerkontroll av personal

Statskontoret föreslår att:

  • regeringen tar initiativ till att se över nuvarande krav på registerkontroll av personal vid SiS ungdomshem. Regeringen bör överväga att införa ett system som innebär att de anställda vid ungdomshemmen varje år kan visa att de inte finns i belastningsregistret.

Det finns krav i lagar och förordningar på registerkontroll av personal som ska anställas, få uppdrag eller praktiktjänstgöring vid ungdomshemmen. IVO har föreslagit att regeringen bör lämna ett uppdrag till lämplig instans att se över lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid vissa boenden som tar emot barn och lagen (2010:479) om registerkontroll av personal som utför vissa insatser åt barn med funktionsnedsättning.

Statskontoret anser att denna översyn bör omfatta vilka register som ska kontrolleras samt med vilken frekvens detta ska göras. Utgångspunkten bör vara alla barns och ungas rätt till en trygg och säker vård. Barnets bästa bör också ha företräde framför enskildas integritet, i enlighet med artikel 3 i barnkonventionen.

Uppdrag till SiS att ta fram riktlinjer för att förebygga sexuella övergrepp

Statskontoret föreslår att:

  • regeringen ger SiS ett särskilt uppdrag att ta fram generella riktlinjer med åtgärder för att förebygga sexuella övergrepp och att ge stöd till såväl flickor som pojkar om sådana brott inträffar.

JO har påpekat att det behövs åtgärder för att förebygga sexuella övergrepp vid ungdomshemmen. Statskontoret delar denna uppfattning och anser att det behövs riktlinjer och stöd till personalen för att dels förebygga sexuella övergrepp, dels kunna ge lämpligt stöd till flickor och pojkar om de blir utsatta för sexuella övergrepp.

Statskontorets övriga bedömningar

Det finns också två särskilda områden som vi bedömer är angelägna att bevaka för att barn och unga ska få en ändamålsenlig vård när de är placerade på ett ungdomshem. Det ena området rör vårdinsatser av flera aktörer och om SiS ska kunna initiera en samordnad individuell vårdplan (SIP). Det andra avser SiS och kommunernas samverkan när det gäller de ungas skolgång. Vi lämnar inga särskilda förslag när det gäller dessa områden beroende på att arbete antingen pågår eller planeras av andra aktörer.

Vårdinsatser av flera aktörer i samverkan försvåras av bland annat regler om sekretess

Gränsen är i praktiken ofta flytande mellan den vård som SiS tillhandahåller enligt sin instruktion, och den psykiatriska vård som regionerna tillhandahåller. Barnen och de unga på ungdomshemmen har ofta en komplex problembild som kräver samordnade insatser från flera aktörer, där psykiatrin ofta är en.

Lagarna ger ingen tydlig vägledning till hur aktörerna ska hantera dessa gränsdragningsproblem och hur de ska fördela och samordna uppgifterna mellan sig. SIP (samordnad individuell vårdplan) ska underlätta samverkan mellan socialtjänst, SiS och hälso- och sjukvården. Men det finns indikationer på att en SIP inte alltid kommer till stånd trots att det skulle behövas. Bland annat krav på samtycke från den unge och från vårdnadshavare kan försvåra arbetet med SIP.

Det finns skäl som talar för att SiS bör kunna initiera en SIP för att se till att barn och unga ska få ändamålsenlig vård. Statskontoret konstaterar vidare att regeringen har gett i uppdrag åt en särskild utredare att se över och föreslå åtgärder för hur kvaliteten i vården kan öka när barn och unga placeras i familjehem, jourhem, stödboende och HVB, inklusive särskilda ungdomshem. I direktiven för utredningen ingår att ta ställning till om SiS bör få möjlighet att initiera en SIP.

Ett pilotprojekt om integrerad vårdform, samordnat av Socialstyrelsen, pågår just nu i tre regioner. I projektet samverkar BUP med ungdomshem på SiS för att ge integrerade vårdinsatser till barn och unga som vårdas på SiS och som samtidigt har stora behov av psykiatrisk vård. Men de deltagande aktörerna har behövt lägga mycket tid på frågor kring bland annat sekretess och samtycke. Nu finns ett arbetssätt för att hämta in samtycke från unga och vårdnadshavare, men arbetssättet är krångligt och både SiS och de deltagande regionerna är oroliga för att det valda arbetssättet kan vara avskräckande för unga och vårdnadshavare.

Socialstyrelsen har i uppdrag att låta göra en oberoende utvärdering av pilotprojektet, lämna årliga delredovisningar samt att slutredovisa arbetet. Statskontoret bedömer att det är angeläget att barn och unga på SiS som behöver sammanhållna vårdinsatser från SiS och hälso- och sjukvården får tillgång till detta. Om inte den modell för integrerad vård som ska utvecklas inom pilotprojektet visar sig leda till en förbättrad och effektiv vård behöver regeringen ta initiativ för att säkra tillgången till sammanhållen vård för dessa barn och unga.

Pilotprojektet syftar specifikt till att förbättra vården för barn och unga som behöver sammanhållna vårdinsatser från SiS och BUP. Men problemet med att barn och unga vid ungdomshemmen inte får tillgång till hälso- och sjukvård är större än så, och gäller även till exempel somatisk vård. Därför kan pilotprojektet, även om det visar goda resultat, inte erbjuda hela lösningen när det gäller tillgång till hälso- och sjukvård för barn och unga vid ungdomshemmen.

Skolan vid SiS fungerar överlag väl men övergången till att gå i skolan vid SiS kan bli mer smidig

Skolan vid SiS fungerar till stora delar väl och erbjuder barnen och de unga en individanpassad undervisning, ofta i mycket små grupper. Men SiS behöver ändå stärka likvärdigheten i skolgången samt förbättra flickors närvaro. SiS har påbörjat ett arbete för detta och det är viktigt att fullfölja detta.

Socialtjänsten behöver förbättra sitt arbete för att se till att förutsättningarna finns för en smidig övergång mellan skolan i hemkommunen och SiS skola, både vid inskrivning och utskrivning. Framför allt rutiner för informationsöverföring är viktiga.

SiS ska ge placerade barn skydd och stöd men allvarliga brister finns

I det här kapitlet redovisar vi syftet med LVU och SiS uppdrag enligt LVU. Vi redovisar också hur målgruppen för SiS vård av unga ser ut och hur gruppen flickor skiljer sig från gruppen pojkar. Därefter går vi igenom resultat från JO:s och IVO:s inspektioner av SiS ungdomshem och avslutar med att diskutera regelverket för bland annat kroppsbesiktning och visitering av unga enligt LVU.

Sammanfattande iakttagelser och bedömningar

  • SiS ska ge placerade barn och unga enligt LVU det skydd och det stöd som de behöver. Vården ska utgå från de placerade barnens villkor och behov.
  • Målgruppen för SiS ungdomshem har ofta komplexa behov. Det ställer särskilda krav på att personalen på ungdomshemmen har tillräcklig kompetens för att bemöta och behandla de unga på ett ändamålsenligt sätt utifrån varje ungdoms förutsättning och behov. Ytterst är det myndighetsledningens ansvar att säkerställa att ungdomshemmens personal har en den kompetens som behövs för att utföra arbetet.
  • Behoven hos flickorna på SiS skiljer sig från pojkarnas behov på ett övergripande plan. Det är vanligare att flickorna har psykiska besvär och det är vanligare att de behöver extra resurser jämfört med pojkarna.
  • SiS behöver förbättra vården av flickor. De känner sig mer otrygga än pojkarna, de är mer utsatta för avskiljningar och fler rapporter om missförhållanden gäller flickor än pojkar.
  • SiS har inlett en satsning på vården av flickor vid några ungdomshem.
  • JO och IVO har riktat allvarlig kritik mot verksamheten vid flera ungdomshem. Kritiken gäller bland annat att personalen utan stöd i lag använder tvångsåtgärder mot barn och de unga. Personalen använder mer kraftfulla tag än vad som är försvarligt och proportionerligt. JO har även pekat på att SiS behöver förebygga sexuella övergrepp på ungdomshemmen. Även Barnrättsbyrån har uppmärksammat allvarliga brister i hur personalen använder tvångsåtgärder.
  • SiS har genomfört vissa åtgärder för att komma till rätta med bristerna. Men Statskontoret bedömer att denna utredning visar att det finns allvarliga brister kvar på vissa ungdomshem. Vi anser att SiS myndighetsledning behöver ta en mer aktiv del i att åtgärda missförhållanden.
  • Enligt LVU kan en person av motsatt kön kroppsbesiktiga och visitera den unge, till skillnad från bestämmelserna i fängelselagen och häkteslagen. Det är inte lämpligt av flera skäl. Många flickor som vårdas på ungdomshemmen har varit utsatta för sexuella övergrepp. Kroppsbesiktning och visitering kan förstärka eller skapa nya trauman.
  • IVO har föreslagit att en översyn ska genomföras av lagstiftningen om registerkontroll av personalen. Myndigheten anser att översynen bör gälla vilka register som ska kontrolleras samt med vilken frekvens detta ska göras.

SiS ansvarar för de särskilda ungdomshemmen enligt LVU

Samhället har ansvar för att se till att barn och unga som riskerar att utvecklas ogynnsamt får det skydd och stöd som de behöver. Socialnämnden i den kommun där barn och unga hör hemma ansvarar för att erbjuda stöd och hjälp. När frivilliga insatser inte är möjliga av olika skäl finns ett ansvar för staten att ge barnet eller ungdomen vård genom lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU).

För att LVU ska kunna tillämpas behöver tre förutsättningar vara uppfyllda:

  • Det ska föreligga ett missförhållande som har anknytning till den unges hemmiljö enligt 2 § LVU (de så kallade miljöfallen) och/eller till den unges eget beteende enligt 3 § LVU (de så kallade beteendefallen).
  • Missförhållandet ska medföra att det finns en påtaglig risk för att den unges hälsa eller utveckling skadas.
  • Den vård som behövs kan inte ges på frivillig väg.

SiS ansvarar för de särskilda ungdomshem som ska finnas enligt LVU, viss hälso- och sjukvård enligt regler i socialtjänstförordningen (2001:937), och genom elevhälsan enligt skollagen (2010:800). Myndigheten ska särskilt svara för planering, ledning och drift av dessa hem, anvisning av platser till hemmen, ekonomisk styrning, resultatuppföljning och kontroll, metodutveckling, forskning, uppföljning av vårdresultat samt utvecklingsarbete.[15]

Myndigheten ska utforma verksamheten så att den utgår från de placerade barnens eller ungas villkor och behov. Myndigheten ska bedöma konsekvenserna av åtgärder och ta hänsyn till barnens bästa inför beslut eller andra åtgärder som kan röra dem. Verksamheten ska utgå från ett brukarperspektiv. SiS ska samverka med andra myndigheter och aktörer så att brukarna får en sammanhållen vård.[16]

SiS har särskilda befogenheter

För att genomföra vården eller för att upprätthålla ordningen och säkerheten vid ungdomshemmen har SiS särskilda befogenheter som regleras i 15–20 §§ LVU. De särskilda befogenheterna innebär att SiS har rätt att placera barnen och de unga på en låsbar enhet. De innebär också att SiS under vissa förhållanden får använda tvångsåtgärder. Det kan bland annat röra sig om avskiljande, vård i enskildhet, förbud mot användande av elektroniska kommunikationstjänster och besöksförbud. De särskilda befogenheterna får endast användas om de står i rimlig proportion till syftet med åtgärden, och är mindre ingripande åtgärder tillräckliga ska de användas.

Vård i enskildhet för barn och unga innebär att barnet eller ungdomen bor i en egen del av ungdomshemmet och att personal ska finnas i närheten. Avskiljning innebär att personalen har rätt att avskilja ett barn eller en ungdom i högst fyra timmar. Då får hen vara i ett särskilt rum som personalen kan låsa dörren till. Personalen ska finnas i närheten. Därutöver har SiS rätt att genomföra kroppsvisitation eller en ytlig kroppsbesiktning på barnet eller den unge.

Målgruppen för SiS har komplexa behov vilket ställer krav på personalens kompetens

Statskontoret konstaterar att SiS har fastställt riktlinjer där det bland annat framgår att vården ska utgå från bästa tillgängliga kunskap och matcha målgruppens behov.[17] Målgruppen för SiS ungdomshem har ofta komplexa behov. Det ställer särskilda krav på att SiS ser till att personalen på ungdomshemmen har tillräcklig kompetens för att bemöta och behandla de unga på ett ändamålsenligt sätt utifrån varje ungdoms förutsättningar och behov. Det handlar till exempel om att personalen vet hur de kan förhindra våldsamma situationer.

En av Socialstyrelsens undersökningar visar att en stor andel av ungdomarna, 71 procent, hade minst en fastställd psykiatrisk diagnos, 45 procent av ungdomarna hade minst två diagnoser och 20 procent hade minst tre diagnoser. Det innebär att en ungdom kan ha flera diagnoser samtidigt. ADHD var den vanligaste diagnosen i undersökningen. Den näst vanligaste diagnosen bland flickorna var posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), följt av autismspektrumtillstånd och missbruk. Hos pojkar var den näst vanligaste diagnosen missbruk, följt av uppförandestörning och PTSD.[18]

SiS behöver förbättra vården av flickor

Enligt vårt uppdrag ska vi särskilt fokusera på flickor. Av såväl Statskontorets myndighetsanalys som SiS egna utredningar framgår att myndigheten behöver genomföra åtgärder för att förbättra vården för i synnerhet flickor. I vår analys har vi utgått från att SiS vård ska vara utformad på ett sådant sätt att både pojkar och flickor får en bra vård som är individuellt anpassad.

SiS har 22 ungdomshem med platser för barn och unga. Ett hem är tillfälligt stängt på grund av missförhållanden. Vid ungdomshemmen placeras unga både med LVU och LSU som grund. I december 2021 fanns 5 ungdomshem med avdelningar för enbart flickor, 9 med avdelningar för enbart pojkar och 7 hade avdelningar för både flickor och pojkar.[19] År 2021 placerades närmare 1 000 barn och unga med stöd av LVU på SiS ungdomshem. Andelen flickor var 36 procent.[20] Andelen flickor av de barn och unga som placeras på SiS har varierat över tid, men skillnaderna mellan enskilda år har sällan varit stora.

Flickorna som placeras på SiS är i genomsnitt betydligt yngre än pojkarna. År 2021 var 39 procent av flickorna 15 år eller yngre, jämfört med 24 procent av pojkarna. Andelarna 15 år eller yngre har varit relativt stabila sedan 2015.[21]

Flickor har oftare psykiska problem

En större andel av gruppen flickor som skrivs in på SiS ungdomshem har psykiska problem än motsvarande andel av gruppen pojkar. Av de unga som skrevs in 2018 uppger 68 procent av flickorna att de någon gång har varit svårt deprimerade, medan motsvarande andel för pojkarna är 40 procent. Vidare uppger 47 procent av flickorna att de någon gång försökt ta sitt liv, jämfört med 13 procent bland pojkarna. Likaså är ätstörningar betydligt vanligare hos flickor än hos pojkar.[22] (Se tabell 1).

En relativt stor andel av de unga som var inskrivna 2018, 40 procent, har befunnit sig i någon form av akut psykiatriskt tillstånd under de senaste sex månaderna. Detta framgår av Socialstyrelsens undersökning. Exempel på sådana tillstånd är panikattacker och självskadebeteende. Självskadebeteende är mer än fyra gånger vanligare bland flickorna än bland pojkar.[23]

Tabell 1. Psykiska besvär som ungdomarna vid inskrivningsintervju 2018 uppger att de upplevt under sitt liv (andel av ungdomarna i procent)

Psykiska besvär

Samtliga

Flickor

Pojkar

Svår depression

49

68

40

Svår oro/spänning

56

71

49

Koncentrationsproblem

56

76

47

Våldsamt beteende

42

49

39

Självmordstankar

27

50

16

Självmordsförsök

24

47

13

Hallucinationer

28

43

21

Ätstörningar

6

16

2

Källa: SiS. (2019). Ungdomar intagna på SiS särskilda ungdomshem under 2018. En sammanställning av ADAD inskrivningsintervju. Rapport 2 2019, s. 64.

Flickor som grupp behöver extra resurser

Flickor som grupp behöver extra resurser i något större utsträckning än pojkar. År 2019 hade 23 procent av flickorna särskilda vård- och resursbehov, enligt SiS. Motsvarande andel för pojkarna var 17 procent.[24]

Flickor känner sig mer otrygga än pojkar

Flickorna är generellt sett mindre nöjda med sin vistelse på SiS ungdomshem än pojkarna. Flickorna uppger i lägre utsträckning än pojkarna att de har fått hjälp med sina problem och att de har fått ett bra bemötande. Flickorna känner sig också mindre trygga än pojkarna. Detta framgår av intervjuer med ungdomarna som SiS genomför vid utskrivning.[25] År 2020 är skillnaderna mellan könen något lägre än 2018 och 2019, men flickorna är fortfarande mindre nöjda med vården.[26]

IVO redovisar också att flickor generellt skattar sina upplevelser av trygghet, säkerhet och integritet betydligt lägre än pojkar. Flickor skattar också sina upplevelser av behandlingen lägre än pojkar, och de litar på personalen i lägre utsträckning än vad pojkar gör.[27]

Flickor utsätts oftare för avskiljning än pojkar

Personalen vid SiS ungdomshem använder sig betydligt oftare av tvångsåtgärden avskiljning när det gäller flickor än pojkar. År 2021 gjordes 4,03 avskiljanden av flickor per 365 vårddygn, jämfört med 1,30 avskiljanden av pojkar.[28] SiS har beslutat om åtgärder som syftar till att minska antalet avskiljningar. Antalet avskiljningar skiljer sig betydligt mellan olika ungdomshem.[29]

Fler rapporter om missförhållanden gäller flickor

SiS personal har en skyldighet att rapportera missförhållanden eller risker för missförhållanden enligt lex Sarah.[30] Om SiS bedömer att händelsen utgör ett allvarligt missförhållande eller en risk för ett allvarligt missförhållande anmäls den till IVO. Rapporterna gäller förhållandevis fler flickor än pojkar, det vill säga andelen rapporter i relation till antalet placerade barn och unga är högre för flickor än pojkar. Detta gäller hela perioden 2018–2020.[31]

Många barn och ungdomar på SiS ungdomshem upplever att de inte är trygga och skyddade från övergrepp, enligt en enkätundersökning som IVO genomförde 2020. Undersökningen visar att 19 procent av de svarande upplever att de sällan eller aldrig känner sig skyddade från kränkningar som mobbning, övergrepp eller hot och våld. IVO anser att resultaten är allvarliga och framhåller att det finns stora brister vid vissa av landets SiS-institutioner.[32]

I en tidigare rapport från 2015 bedömde IVO att ungdomarnas möjlighet att påverka sin vård är begränsad vid många av SiS ungdomshem. Bristerna gällde bland annat möjligheten att påverka innehållet i verksamheten under vistelsen och möjligheten att delta i vårdens planering. Flickor upplevde i betydligt lägre grad att personalen lyssnar på deras synpunkter och klagomål än vad pojkar upplevde.[33]

SiS har inlett en satsning på vård av flickor

SiS genomförde en utredning 2020 som rörde flickor och kvinnor. I utredningen undersökte SiS om det fanns ett samband mellan avdelningsstorlek och vårddygn i enskildhet, antalet avskiljningar och mindre platsreduktioner. SiS fann inga siffermässiga samband, men bedömde ändå att det fanns mycket som talade för att SiS behöver förbättra vården av flickor.

Utredningen förespråkade att de flesta avdelningar för skolpliktiga flickor ska ha högst sex platser. Utredningens slutsats var vidare att det krävs fler och riktade insatser för att förstärka ledarskap, struktur och organisation, medarbetarnas kompetens, förhållningssätt och behandlingsmetoder för att utveckla vården för flickor och kvinnor. Det behövs också insatser för att förbättra samverkan med socialtjänsten och psykiatrin.[34]

I februari 2021 fattade SiS beslut om att genomföra ett projekt för att bättre möta flickors och kvinnors behov inom tvångsvården. Satsningen omfattar tre delar.

  • Särskilt resursförstärkta avdelningar inrättas på tre ungdomshem, varav två rör flickor. Särskilt resursförstärkta avdelningar är en vårdform som ska kunna möta ungdomar med svåra utåtagerande beteenden, utvecklingsstörning, autism eller autismliknande tillstånd.
  • Minskad gruppstorlek och förstärkt vårdorganisation har införts på vissa avdelningar för framför allt flickor. Gruppstorleken minskas från åtta till antingen sju eller sex platser. Förändringen omfattade ungdomshemmen Folåsa (fyra avdelningar), Fagared (två avdelningar) och Ljungaskog (en avdelning).
  • Den öppna avdelningen på ungdomshemmet Rebecka som vårdar flickor har fått mer resurser.[35]

SiS uppger att åtgärderna ska förbättra förutsättningarna för att bedriva verksamheten, men att en ökad bemanning inte automatiskt leder till högre kvalitet i vården. Utöver platsreduktionen fokuserar avdelningarna mer på innehållet i vården och behandlingen. De avdelningar där förstärkningarna har genomförts har också fått stöd i att införa förändringarna. SiS har vidare satt upp ett forum för erfarenhetsutbyte.

Vid intervjuer med ansvariga vid SiS framgår att myndighetsledningen anser att erfarenheterna av satsningen hittills är positiva och att den behöver fortsätta.[36]

Det finns allvarliga brister vid vissa ungdomshem

Såväl JO och IVO som Statskontoret har konstaterat att det finns brister i vården vid ungdomshemmen. Vi har bland annat gått igenom beslut från de inspektioner som myndigheterna har gjort under 2021 och inledningen av 2022. Vi finner att det finns brister som behöver uppmärksammas.

JO genomförde under första halvåret 2021 ett särskilt projekt om trygghet och säkerhet vid SiS ungdomshem. JO inspekterade 4 ungdomshem inom projektet.[37] I samtliga ärenden riktade JO kritik mot hur SiS bedriver verksamheten. IVO:s inspektioner har utmynnat i beslut som rör 13 ungdomshem från februari 2021 till och med februari 2022. IVO påtalar brister i verksamheten i alla beslut utom två. Ett av dessa beslut innebar att IVO avslutar ett ärende då SiS hade uppfyllt föreläggandet.[38]

Allvarlig kritik från JO och IVO

JO inspekterar regelbundet SiS ungdomshem som en del av sitt uppdrag att förebygga tortyr och annan grym, omänsklig eller förnedrande behandling eller bestraffning av frihetsberövade personer, Opcat-verksamheten.[39] Likaså utövar IVO tillsyn över socialtjänstverksamheten vid ungdomshemmen och SiS hälso- och sjukvårdsverksamhet.[40] På de särskilda ungdomshemmen ska IVO göra ett besök varje år. IVO har möjlighet att utfärda sanktioner mot SiS.[41]

Inspektionerna från både JO och IVO under 2021 visar att det finns brister i tryggheten och säkerheten för de unga. Tvångsåtgärder som avskiljning har använts utan lagstöd. IVO har beslutat att SiS omedelbart skulle säkerställa att de unga som är placerade endast utsätts för de tvångsåtgärder som har lagstöd och att personalen inte använder mer kraftfulla tag än vad som är försvarligt och proportionerligt med hänsyn till omständigheterna för att förhindra att en incident inträffar.[42]

Några exempel på missförhållanden och brister som JO och IVO har uppmärksammat under 2021

I några inspektioner upptäcktes missförhållandena som hade pågått en längre tid på ungdomshemmen. JO uppmärksammade exempelvis allvarliga brister 2019 vid ett ungdomshem som tar emot skolpliktiga flickor. Många av bristerna fanns kvar 2021 vid en uppföljande inspektion.[43] IVO utfärdade ett föreläggande i juli 2021 för samma hem som JO hade kritiserat. Därefter har SiS redovisat åtgärder som myndigheten har genomfört och IVO avslutade ärendet i augusti 2021.[44]

Vid en inspektion av ett annat ungdomshem för skolpliktiga flickor i november 2021 beslutade IVO om ett föreläggande som innebar att SiS måste komma till rätta med de allvarliga bristerna. Ungdomshemmet ingår i SiS satsning på flickor och hemmet tar emot skolpliktiga flickor.[45]

Ytterligare ett ungdomshem har inspekterats av både JO och IVO. Ungdomshemmet tar emot både flickor och pojkar. JO gjorde en inspektion i januari 2021 och konstaterade brister.[46] I oktober 2021 fattade IVO ett beslut om att SiS skulle redovisa de åtgärder som hade genomförts eller som planerades och när de i så fall skulle genomföras. Men missförhållanden hade inte utretts och därmed inte avhjälpts utan dröjsmål.[47] Vid en avdelning vid detta ungdomshem bedriver myndigheten en försöksverksamhet för flickor med stora vårdbehov.

I ett av dessa exempel framgår att ungdomshemmet har fått stöd från SiS huvudkontor för att komma till rätta med bristerna. Men i ett annat exempel har ungdomshemmet inte fått något särskilt stöd av varken SiS verksamhetskontor eller SiS huvudkontor för att komma till rätta med bristerna. I det fallet var det brister i personalens bemötande som hade uppmärksammats.[48]

IVO har beslutat om förbud att bedriva verksamhet

Det finns också exempel på att IVO har fattat beslut om förbud för en avdelning vid ett ungdomshem att fortsätta att bedriva verksamhet. IVO beslutade i oktober 2021 om ett sådant förbud eftersom det hade förekommit och alltjämt förekom missförhållanden som innebar en fara för de ungas hälsa och personliga säkerhet.[49] Vid det ungdomshemmet vårdas pojkar.

SiS placerar flickor som vårdas enligt LSU med de som vårdas enligt LVU

JO konstaterar att det förekommer att de unga som vårdas enligt LVU placeras på samma avdelning som de unga som verkställer straff med stöd av LSU. JO anser att det är olämpligt.[50] JO uppger att SiS inte har någon avsikt att upphöra med att vårda flickor som verkställer straff enligt LSU tillsammans med flickor som vårdas enligt LVU.[51]

SiS har stängt en avdelning vid ett ungdomshem och gjort förändringar i ledningen för ett ungdomshem

SiS har på eget initiativ i februari 2022 stängt en avdelning vid ett ungdomshem och planerar att omplacera 8 av 12 medarbetare i ledningsgruppen vid ungdomshemmet. Detta har skett mot bakgrund av brister i vårdmiljön. Bristerna gäller bland annat hur personalen bemöter de unga och att det finns en osund arbetskultur, med bland annat tystnadskultur och informella ledningsstrukturer.[52]

Barnrättsbyrån uppmärksammar allvarliga brister i användningen av avskiljningar

Den ideella organisationen Barnrättsbyrån har tagit fram en rapport om användningen av våld i samband med avskiljningar vid SiS ungdomshem. Slutsatserna bygger på en analys av ett stort antal beslut om avskiljningar under 2019 och 2020. Analysen visar att det i ungefär en tredjedel av fallen inte framgår i beslutet att ungdomen har brukat våld överhuvudtaget. Det framgår också att det är personal som agerar fysiskt innan ungdomen gör det i en tredjedel av fallen. Barnrättsbyrån anser att det tyder på att personalen ofta har trappat upp situationen snarare än lugnat ner den.

Barnrättsbyrån redovisar att det tycks förekomma att personalen vid avskiljning håller fast ungdomen tills de anser att de har fått kontroll på situationen.[53] Både JO:s och IVO:s iakttagelser bekräftar detta. Vi noterar att detta agerande bryter mot gällande regelverk.

Barnrättsbyrån lyfter fram, med stöd av bland annat psykiatriker som medverkar i rapporten, att det finns brister i den metod som SiS arbetar efter vid avskiljningar. De anser att det finns bättre metoder som använder mindre våld och medför lägre risk för skador.[54] Barnrättsbyrån uppmanar SiS att genomföra övergripande reformer, och då fokusera på att förändra organisationen, ledarskapet och kulturen inom SiS. SiS behöver bland annat förbättra utbildningen av personalen.

Regler om kroppsbesiktning och visitering

Det finns bestämmelser i LVU som säger att kroppsvisitationer eller ytlig kroppsbesiktning får göras av personalen vid ungdomshemmet. Detta ska då genomföras i närvaro av ett vittne om inte den unge avstår från den rätten. Den unge ska tillfrågas om hen önskar att någon särskild person ur personalen genomför eller närvarar vid kroppsvisitationen eller den ytliga kroppsbesiktningen. Detta är en skillnad jämfört med vad som gäller för interner på fängelser och personer som är häktade. Av fängelselagen och häkteslagen framgår att kroppsvisitation eller kroppsbesiktning inte får utföras eller bevittnas av någon av motsatt kön som inte är läkare eller legitimerad sjuksköterska. Men det finns vissa undantag från dessa bestämmelser.[55]

Statskontoret konstaterar att visitering och kroppsbesiktning är integritetskränkande handlingar. Om sådana handlingar utförs av en manlig personal kan skapa starkt obehag för flickor. Många flickor som vårdas på ungdomshemmen har varit utsatta för sexuella övergrepp. Kroppsbesiktning och visitering kan förstärka eller skapa nya trauman.

Statskontoret bedömer att det finns skäl att se över LVU för att minska risken för att flickor och pojkar utsätts för en större integritetskränkning än nödvändigt.

Vi vill också betona att det även fortsättningsvis är viktigt att den unge ska kunna önska att någon särskild person i personalen ska genomföra eller närvara vid kroppsbesiktningen eller visitationen.

Det behövs generella riktlinjer med åtgärder för att förebygga sexuella övergrepp

JO har tagit upp med SiS ledning vikten av att myndigheten på ett samordnat sätt genomför åtgärder för att förebygga sexuella övergrepp vid ungdomshemmen. Det har förekommit att anställda vid ungdomshem har dömts för våldtäkter på flickor.[56]

JO har konstaterat att de åtgärder som enskilda ungdomshem har infört efter en våldtäkt har utgått ifrån de anställdas perspektiv, bland annat i form av utbildningsinsatser för personalen. Det aktuella hemmet hade då inte i lika stor utsträckning riktat uppmärksamheten mot flickornas behov av åtgärder med anledning av det brott som en anställd hade begått.

Statskontoret bedömer att det är allvarligt att SiS saknar generella riktlinjer med konkreta åtgärder för att förebygga sexuellt våld mot flickor och pojkar. Det är också allvarligt att myndigheten inte har sett till att det finns rutiner och en tydlig hanteringsordning för att säkerställa att såväl flickor som pojkar som bor på ett hem där en anställd har begått ett sådant brott mot en ungdom får särskilt stöd. Statskontoret anser därför att SiS behöver förbättra sin hanteringsordning så att såväl brottsoffret som övriga ungdomar får stöd och hjälp i sådana situationer.

Regler om registerkontroll av personal behöver ses över

Det finns författningsreglerade krav på registerkontroll av personal som ska anställas, få uppdrag eller praktiktjänstgöring vid ungdomshemmen.[57]

IVO har föreslagit att regeringen bör ta initiativ till att se över lagen (2007:171) om registerkontroll av personal vid vissa boenden som tar emot barn och lagen (2010:479) om registerkontroll av personal som utför vissa insatser åt barn med funktionsnedsättning. IVO anser att översynen bör omfatta vilka register som ska kontrolleras samt med vilken frekvens detta ska göras. Utgångspunkten bör vara alla barns och ungas rätt till en trygg och säker vård. Barnets bästa bör ha företräde framför enskildas integritet, i enlighet med artikel 3 i barnkonventionen.[58]

Vid våra intervjuer framhåller personal vid ungdomshem att det borde finnas en rutin som kräver att personalen med jämna mellanrum visar upp ett registerutdrag från belastningsregistret, för att säkerställa att personalen inte finns i registret.[59] Vi bedömer att förslaget om en sådan rutin kan behandlas inom ramen för en översyn som den som IVO har föreslagit.

SiS behöver komma till rätta med missförhållanden

Statskontoret understryker att SiS har ett ansvar för att komma till rätta med missförhållanden på samtliga ungdomshem. Myndighetsledningen behöver ta ett tydligt ansvar för att det bedrivs en ändamålsenlig vård vid alla ungdomshem. Myndighetsledningen behöver därför ta en aktiv del i arbetet med att åtgärda brister som JO eller IVO påpekar. Brister ska åtgärdas skyndsamt. Statskontoret anser att det är bra att SiS myndighetsledning på eget initiativ har beslutat om att tillfälligt stänga en avdelning och att de planerar att omplacera flera personer i ledningsgruppen för ett ungdomshem där missförhållanden har konstaterats. Vi bedömer att sådana åtgärder kan behövas när brister uppdagas som inte åtgärdas av ledningen för ungdomshemmet.

Utmaningar i SiS vård av barn och unga

I det här kapitlet analyserar vi vilka förutsättningar SiS interna styrning skapar för vården av placerade barn och unga, med särskilt fokus på vården av flickor. Vi har utgått från myndighetsledningens ansvar för att verksamheten vid ungdomshemmen bedrivs på ett ändamålsenligt sätt och för att säkerställa likvärdig vård.

Vi inleder med att övergripande beskriva SiS pågående utvecklingsarbete. Vi går sedan igenom vilka utmaningar som vi har sett och vilka åtgärder SiS genomför för att möta dessa. Vidare går vi mer ingående igenom SiS förutsättningar och åtgärder som gäller kompetensutveckling, ledarskapsutveckling, uppföljning och klagomålshantering. I bilaga 3 finns en skiss på SiS nuvarande organisation.

Sammanfattande iakttagelser och bedömningar

  • SiS bedriver ett omfattande arbete för att utveckla verksamheten. Hittills har utvecklingsarbetet främst handlat om att ta fram modeller, planer och strategier som syftar till att stärka den interna styrningen. Statskontoret bedömer att utvecklingsarbetet är angeläget, men att SiS framöver noga och löpande behöver följa upp vården vid ungdomshemmen. I dag finns fortfarande allvarliga brister och missförhållanden vid flera ungdomshem.
  • Personal vid ungdomshemmen, de regionala verksamhetsområdena och inom socialtjänsten beskriver ungdomshemmen som isolerade öar. SiS kommer att inrätta en ny organisation för att knyta ungdomshemmen närmare myndighetsledningen. Den regionala nivån ska avvecklas och ungdomsvården samlas i en avdelning vid huvudkontoret.
  • SiS behöver se till att såväl ledare som personal vid ungdomshemmen har tillräcklig kompetens för att ge placerade barn och unga den vård som de behöver. Särskilt viktigt är att minska antalet avskiljningar. Personalen behöver bli bättre på att bemöta barnen och de unga för att minska risken att konflikter trappas upp och att konflikterna i sin tur leder till avskiljningar.
  • SiS har under 2021 genomfört utbildning för chefer i den statliga värdegrunden och etik, förbättrat introduktionsutbildningen för nyanställda och även tagit fram fortbildningar, till exempel om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Dessa insatser behövs, men det är viktigt att SiS noga identifierar fortsatta behov av kompetensutvecklingsinsatser för personalen vid ungdomshemmen, löpande följer upp att personalen får ta del av dessa utbildningar och följer upp att de ger den effekt på vården som det är tänkt. Det är även viktigt att myndigheten säkerställer att behandlingspersonalen får förutsättningar att dela erfarenheter om vården med varandra.
  • SiS har omfattande system för att följa upp verksamheten. Trots den omfattande uppföljningen finns det flera exempel på att brister i vården på ungdomshemmen finns kvar under oacceptabelt lång tid, vilket både JO och IVO har uppmärksammat. Statskontoret bedömer att SiS uppföljning inte fångar upp bristerna på ungdomshemmen i tillräcklig utsträckning och att SiS inte genomför tillräckliga åtgärder för att komma till rätta med bristerna.
  • SiS tar emot klagomål från barn, unga, anhöriga och socialtjänsten. De lämnar klagomålen till den institution som klagomålet gäller. SiS har i dag ingen överblick över klagomålen eller om de har lett till åtgärder. Statskontoret bedömer att SiS bör prioritera att utveckla klagomålshanteringen så att inte brister och missförhållanden ska kvarstå på ungdomshemmen.

SiS bedriver ett omfattande utvecklingsarbete

SiS bedriver ett omfattande utvecklingsarbete till följd av Statskontorets tidigare myndighetsanalys. I denna utredning inriktar vi vår analys av SiS interna styrning på de områden som vi bedömer har stor betydelse för hur vården av barn och unga på ungdomshemmen fungerar. Dessa delar är styrningens genomslag, ledarskap, kompetensförsörjning, etikfrågor och klagomålshantering.

SiS framhåller i sin årsredovisning för 2021 att det finns områden där myndighetens utvecklingsarbete är i sin linda. Det gäller verksamhetsanalys, verksamhetsuppföljning och digitaliseringsarbete. SiS lyfter vidare fram att myndighetens målgrupp har alltmer komplexa behov som SiS kanske inte har kompetens för.

I årsredovisningen för 2021 rapporterar SiS vad myndigheten har gjort enligt regeringens återrapporteringskrav:[60]

För att stärka den interna styrkedjan och förbättra uppföljningen har SiS

  • beslutat om en ny styrmodell som omfattar löpande kvalitetsarbete, myndighetsgemensam utveckling och ekonomi
  • tagit fram långsiktiga strategiska mål
  • tagit fram en treårig verksamhetsplan med utvecklingsmål
  • infört ett nytt verksamhetssystem för att ge förutsättningar att utveckla uppföljningsinformationen.

För att utveckla styrningens genomslag har SiS

  • inlett ett projekt för att förbättra ledningens förutsättningar att styra, normera och stödja verksamheten genom styrdokument
  • normerat vilka behandlingsprogram som ska användas vid SiS institutioner
  • beslutat att utbildning om rollen som statsanställd ska ingå i den nya grundutbildningen för alla nyanställda och i introduktionen för nya chefer
  • genomfört en utbildningssatsning i den statliga värdegrunden och i etik för chefer i myndighetens ledningsgrupp och chefer, avdelningsföreståndare och rektorer vid institutioner
  • fattat ett inriktningsbeslut om en ny organisation för huvudkontor och verksamhetskontor, som ska vara helt genomförd senast årsskiftet 2022/2023.

För att dra mer nytta av den information som kommer fram i uppföljningen har SiS

  • tillsatt en myndighetsövergripande samordningsgrupp som diskuterar iakttagelserna från egenkontrollerna på institutionerna.
  • För att säkerställa kompetensförsörjning, säkerhet och etik har SiS
  • tagit fram en kompetensförsörjningsplan
  • tagit fram en långsiktig lokalförsörjningsplan.

För att utveckla samverkan med andra aktörer planerar SiS att

  • under 2022 utreda SiS hälso- och sjukvårdsuppdrag och hur samverkan med regioner och kommuner bäst kan utformas
  • framöver ta fram strategier och strukturer för samverkan.

SiS har också tagit fram en strategi och riktlinjer för samverkan med civilsamhället.

Om organisation och verksamhet vid ungdomshemmen

SiS har 21 ungdomshem som är i drift. Ungdomshemmen ansvarar för vården och behandlingen av placerade barn och unga, inklusive hälso- och sjukvård. Vid ungdomshemmen finns också SiS-skolor som bedriver undervisning på grundskolenivå. SiS erbjuder också gymnasiekurser för icke skolpliktiga ungdomar.

Varje ungdomshem har en institutionschef, biträdande institutionschef, avdelningsföreståndare för varje avdelning och ibland även biträdande avdelningsföreståndare. Institutionschefen är chef för SiS skola som finns på varje ungdomshem. Det finns också en rektor som är ansvarig för SiS-skolan vid ungdomshemmet. Rektorn ingår i ledningsgruppen för ungdomshemmet.

Följande tre olika typer av insatser är utgångspunkten för placeringen av barn och unga på en särskild avdelning i ett ungdomshem:

  • Akutinsatser då ungdomen placeras på en akutavdelning
  • Utredningsinsatser då ungdomen placeras på en utredningsavdelning
  • Långsiktig behandling då ungdomen placeras på en behandlingsavdelning.

Vid akuta situationer placerar SiS ungdomen på en akutavdelning på ett ungdomshem där det finns en ledig plats.[61] I sådana fall kommer andra aspekter i andra hand, som närhet till ungdomens hemort och behov av behandling.

Ungdomshemmen beskrivs som isolerade öar

Såväl personal vid SiS som socialtjänsten beskriver ungdomshemmen som isolerade öar. Socialtjänsten i vissa kommuner lyfter fram att det finns stora skillnader i hur olika ungdomshem arbetar.[62] Det finns ett visst utbyte mellan olika professioner vid ungdomshemmen, men det finns också exempel på att detta saknas. Behandlingspersonal vid ungdomshemmen pekar på att det skulle vara bra med ett erfarenhetsutbyte mellan ungdomshemmen för att vården och behandlingen ska kunna förbättras.

Det finns också exempel på att personalen vid ungdomshemmen beskriver avdelningar inom samma ungdomshem som isolerade öar, vilket framgår av bland annat JO:s inspektioner.[63] Men det finns också exempel på att ungdomshem genomför åtgärder för att minska skillnaderna mellan avdelningarna, till exempel genom att införa enhetliga rutiner.[64]

Våra intervjuer visar också att det finns exempel på att SiS verksamhetsområden beskrivs som isolerade öar. En företrädare för ett verksamhetsområde anser att personalresurserna är för begränsade för att personalen vid verksamhetsområdet ska kunna vara ett tillräckligt bra stöd för enskilda institutioner.[65]

Statskontoret anser att SiS behöver fungera mer som en sammanhållen myndighet. Vi rekommenderar att myndighetsledningen tar ett tydligare ansvar för såväl verksamheten vid ungdomshemmen som styrningen av den.

En ny organisation för att knyta institutionerna närmare huvudkontoret

SiS fattade i november 2021 ett inriktningsbeslut om att inrätta en ny organisation. I korthet kommer SiS att avskaffa de nuvarande regionala verksamhetsområdeskontoren och inrätta en gemensam avdelning för ungdomsvård vid huvudkontoret, liksom en avdelning för missbruksvård. Dessutom får vissa avdelningar vid huvudkontoret delvis förändrade uppdrag. Enligt SiS är syftet med den nya organisationen att institutionerna ska komma närmare huvudkontoret genom att den regionala nivån avskaffas.[66]

Underlag till organisationsförändringen är bland annat en rapport från Ramboll som har haft SiS uppdrag att genomföra en översyn av organisationen vid huvudkontoret och verksamhetskontoren. SiS institutioner har inte ingått i denna del av översynen.[67] I september 2021 fick Ramboll ett nytt uppdrag. Det omfattar att samla in mer information och analysera organisationen med fokus på institutionsnivån i samband med att avdelningarna för ungdomsvård respektive missbruksvård inrättas.[68]

SiS har inrättat en samordningsgrupp för att hitta brister i verksamheten

SiS beslutade i juni 2021 att inrätta en samordningsgrupp med uppdrag att identifiera brister i verksamhetens kvalitet. I gruppen ingår representanter från verksamhetskontoren och avdelningar vid SiS huvudkontor.[69]

Av utredningen som låg till grund för beslutet framgår att problemet inte alltid är bristande kunskap om missförhållanden vid institutionerna utan att problemen snarare gäller de åtgärder som SiS har genomfört för att komma till rätta med missförhållandena. Det kan också gälla brister i uppföljning över tid av om åtgärderna leder till önskat resultat eller inte. Samverkan mellan olika delar av myndigheten är ibland ett problem och det saknas en löpande dialog mellan verksamhetskontor och huvudkontoret. En orsak till detta kan enligt SiS vara otydliga roller och ansvar samt att myndigheten inte i tillräckligt hög grad arbetar processorienterat.[70]

Därutöver har SiS utrett förutsättningarna för att inrätta en intern tillsynsfunktion. Utredningen om intern tillsyn är på remiss inom myndigheten.[71]

Den nya organisationen kan vara ett steg i rätt riktning men det behövs mer arbete för att utveckla verksamheten

Statskontoret bedömer att det kan vara ett steg i rätt riktning att inrätta en sammanhållen avdelning för ungdomsvård med ett nationellt uppdrag vid huvudkontoret och att avveckla de regionala verksamhetskontoren. Vi delar SiS bedömning att förändringen kan leda till en bättre intern styrning av institutionerna när mellanledet med den regionala nivån tas bort. Det bör förbättra förutsättningarna för en mer en enhetlig styrning, men bara om olika avdelningar vid huvudkontoret samordnar sitt arbete, både mellan avdelningarna och inom enskilda avdelningar. Statskontoret anser att ungdomshemmen behöver stöd i det fortsatta arbetet med att säkerställa en ändamålsenlig vård till barnen och de unga vilket bör vara en viktig del i det fortsatta arbetet.

Ramboll pekar på att det är oklart både inom huvudkontoret och verksamhetskontoren vilket ansvar och roller som de har i förhållande till myndighetens uppdrag. Ramboll uppger att personal vid institutionerna upplever att huvudkontoret har begränsad insikt om vad institutionerna behöver för att klara sitt uppdrag. Det framgår att det finns ett engagemang för institutionerna inom alla delar av organisationen men att det i dag ändå inte finns tillräckliga förutsättningar för att stödja och styra verksamheten utifrån institutionernas behov. Ramboll bedömer att institutionerna gör sitt bästa utifrån arbetsordningen, men att bland annat otydliga roller och ansvar har lett till att de är osäkra på hur de ska fullgöra SiS uppdrag.[72]

I vår utredning framkommer också att det finns oklarheter i SiS uppdrag och ansvar i olika avseenden, och att ungdomshemmen inte får den styrning och det stöd de behöver. Vi bedömer därför att det fortsatta arbetet behöver inriktas på att tydliggöra ansvar, roller och stöd till ungdomshemmen.

SiS behöver utveckla ledarskapet på ungdomshemmen

I september 2021 fastställde SiS en ledarskapspolicy som utgår från myndighetens vision, värdegrund och verksamhetens behov. Ledarskapspolicyn syftar till att skapa samsyn och en gemensam målbild om vilket ledarskap som är önskvärt i hela myndigheten. Policyn gäller för alla chefer med verksamhets-, personal- och budgetansvar. Den gäller också för alla roller som utövar ledarskap, till exempel biträdande föreståndare, projektledare, arbetsledare och andra medarbetare som i någon mån utövar ledarskap.[73] Ledarskapspolicyn ligger till grund för en satsning på ledarskapsutveckling som kommer att pågå under 2022–2024.

Institutionscheferna ansvarar för vården

Enligt SiS arbetsordning ska institutionscheferna ansvara för att vården och behandlingen vid institutionen bedrivs på ett etiskt och rättssäkert sätt samt i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Institutionscheferna ansvarar också för att vården och behandlingen vid institutionen bedrivs i barnkonventionens anda.[74]

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd som bland annat omfattar kompetenskrav för föreståndare vid SiS ungdomshem och andra boenden. De säger att en föreståndare ska ha den sammantagna kompetens som behövs för att kunna leda, utveckla och följa upp verksamheten. Föreståndaren ska till exempel ha en relevant högskoleutbildning, erfarenhet av liknande verksamhet och vara lämplig som person.[75] 

Avdelningsföreståndarna har också en viktig roll. De svarar för bland annat arbetsledning och bemanning med stöd av personalfunktionen vid ungdomshemmet. Det varierar i vilken utsträckning avdelningsföreståndarna är närvarande i avdelningens konkreta arbete och om de finns nära personalen och flickorna.

SiS behöver se över riktlinjerna om kompetenskrav för chefer och arbetsledare

SiS fastställde 2010 riktlinjer om kompetenskrav för institutionschefer och avdelningsföreståndare. De ställer krav på att dessa personer ska ha akademisk utbildning och erfarenhet i likhet med vad som sägs i Socialstyrelsens föreskrifter.[76] Men SiS huvudkontor uppger att de inte har fastställt några befattningsbeskrivningar för institutionschefer och avdelningsföreståndare. Däremot har flera ungdomshem tagit fram egna befattningsbeskrivningar för tjänsterna.[77]

Statskontoret anser att det finns skäl för SiS att se över riktlinjerna om kompetenskrav för chefer och arbetsledare vid ungdomshemmen, eftersom ledningsfrågorna är särskilt viktiga för att skapa förutsättningar och stöd för den vård som ungdomshemmen ger. En möjlighet kan vara att ta fram befattningsbeskrivningar där både kompetenskraven och arbetsuppgifter framgår.

Utbildning för alla chefer 2021 i den statliga värdegrunden

SiS genomförde under 2021 en utbildningssatsning för alla chefer i den statliga värdegrunden och i etik i samarbete med Uppsala universitet. I ett första steg deltog ledningsgruppen vid huvudkontoret och de två verksamhetsdirektörerna. I ett andra steg deltog alla institutionschefer och därefter har avdelningsföreståndare, rektorer och biträdande institutionschefer genomgått utbildningen. En webbutbildning i mänskliga rättigheter och statlig värdegrund har också tagits fram. Vid varje ungdomshem ska det finnas en utsedd person som är etikansvarig.

Företrädare för SiS huvudkontor lyfter också fram att myndigheten har en chefsintroduktion och en utbildning i utvecklande ledarskap som cheferna kan gå. Men det finns inte någon obligatorisk fortbildning för institutionschefer. Chefer får sin fortbildning utifrån individuella behov.[78]

SiS behöver se till att personal vid ungdomshemmen har rätt kompetens

Statskontoret konstaterar att det finns flera utmaningar för SiS när det gäller kompetensförsörjningen. Myndigheten behöver ha tillräcklig bemanning, rekrytera rätt personal och behålla personal med rätt kompetens samt bedriva en kontinuerlig fortbildning av personalen så att de kan möta målgruppens behov. Det finns också exempel på att ungdomshem har svårt att rekrytera kvinnor. Vid ett ungdomshem som tar emot skolpliktiga flickor utgjorde män 80 procent av personalgruppen på en avdelning i mars 2021. Övriga avdelningar hade också en tydlig majoritet män bland personalen.[79]

Socialstyrelsen pekar på att personalen är den största och viktigaste tillgången i HVB-vården för barn och unga. För att personalen ska kunna ge barnen och de unga det stöd och den behandling de behöver krävs utbildning, träning och kunskaper om effektiva metoder. Barn och unga på ungdomshemmen tillbringar i stort sett alla dygnets timmar där. Det ställer höga krav på personalens kompetens och förmåga att planera dagens innehåll utifrån barnets och de ungas behov av bland annat närhet, stöd och omsorg från personalen.[80]

I Socialstyrelsens föreskrifter finns krav på att personalen ska ha den utbildning, den erfarenhet och den personliga lämplighet som behövs för att kunna utföra sina arbetsuppgifter. Personalens sammantagna kompetens när det gäller utbildning och erfarenhet ska ge förutsättningar för att möta de behov av vård som målgruppen har och säkerställa en trygg och säker vård.[81] 

Men IVO har påtalat i sin tillsyn av ett ungdomshem att SiS är skyldig att se till att personalen har den kompetens som behövs för att kunna möta de inskrivna ungdomarnas behov. IVO bedömer att brister i personalens kompetens medför risker för att personalen använder de särskilda befogenheterna i större utsträckning än vad som behövs, att de använder otillåtna åtgärder, och att personalen brister i bemötande mot barnen och de unga.[82]

Brister i bemanningen vid ungdomshemmen kan leda till en otrygg vård för barn och unga

Det framkommer i både IVO:s och JO:s inspektioner att SiS i vissa fall har problem med bemanningen vid ungdomshemmen. Det leder till att dessa ungdomshem inte kan ge barnen och de unga en trygg och säker vård. Problemen består både i att bemanningen inte är tillräcklig, att män dominerar i personalstyrkan vid ungdomshem som tar emot flickor och att många vikarier leder till turbulens.[83]

Planerna ger inte vägledning om hur rekryteringsbehovet ska tillgodoses

SiS har fastställt en kompensförsörjningsplan som gäller under perioden 2022–2024.[84] Men kompetensförsörjningsplanen innehåller få konkreta åtgärder för hur kompetensförsörjningen ska säkerställas. Det undantag som finns är att introduktionsutbildningen har utvecklats. Likaså saknas uppgifter om hur kompetensförsörjningen ska säkerställas i den treåriga verksamhetsplanen som gäller för 2022–2024.[85]

SiS uppger att ungdomshemmen överlag har svårt att rekrytera behandlingsassistenter med lämplig utbildning och erfarenheter.[86]

SiS konstaterar i utredningen om vården för kvinnor och flickor att de behöver höja medarbetarnas kompetens.[87] Detta framkommer också vid intervjuer med personalen vid såväl ungdomshemmen som med företrädare för socialtjänsten i kommunerna. Både SiS och socialtjänsten har uppmärksammat att det finns brister när det gäller kunskap om neuropsykiatriska funktionsnedsättningar, självskadebeteende, sexuella riskbeteenden, allmänna psykologiska nedsättningar och kraftfull ångest. De som vi har intervjuat anser att det därför behövs både mer kunskap och handledning för personalen.[88] Men SiS pekar på att behoven varierar mellan olika ungdomshem.[89]

Det är vidare ett betydande problem med många vikarier i verksamheten. Vid institutionerna är cirka 30 procent av personalen visstidsanställd.[90] Det i sig riskerar att skapa en otrygghet för barnen och de unga. Det ökar också belastningen för den ordinarie personalen, eftersom vikariernas kunskap om att bemöta enskilda barn och ungdomar samt att tillämpa gällande rutiner många gånger är bristfällig. Detta säger både flickor och personal vid ungdomshemmen som Statskontoret har intervjuat.

All personal på alla ungdomshem behöver kunskap om hur de ska bemöta unga med NPF och psykisk ohälsa

Barn och unga som är placerade hos SiS har ofta neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) och psykisk ohälsa. Det är vanligare att placerade flickor än placerade pojkar har psykisk ohälsa. All personal på alla ungdomshem behöver kunskap om hur de ska bemöta unga med NPF och psykisk ohälsa.

SiS har under senare år ökat antalet platser för flickor. Detta har i sin tur inneburit att flera ungdomshem har fått byta målgrupp från äldre pojkar till unga flickor. Personalen vid dessa ungdomshem behöver kunskap om hur de kan möta flickornas individuella behov.

Det går att förebygga våldsamma situationer genom lågaffektivt bemötande

Företrädare för funktionshinderorganisationer framför till oss att SiS behöver mer kunskap om hur de bör möta unga med NPF i olika situationer. De säger att situationer kan eskalera för att personalen inte har kunskap om hur de ska avleda flickorna, till exempel vid utbrott eller självskadebeteende. Om personalen utsätter flickor med autism för tvångsåtgärder kan detta skapa trauma hos dem. Dessa flickor har ofta problemskapande eller självskadande beteende som går att härleda till deras funktionsnedsättning.

För att minimera att vården i sig skapar trauma behöver ungdomshemmen använda autismspecifika metoder som minskar behovet av tvång. Lågaffektivt bemötande i kombination med strategier och hjälpmedel för tydliggörande och kommunikation minskar till exempel stress och rädsla. Dessa metoder kan därmed minska ungdomens problemskapande beteende.

Avskiljningar av unga med autism eller självskadebeteende

SiS har kartlagt särskilt resurskrävande och ungdomar och klienter under perioden 2018–2019, och identifierat särskilt sårbara grupper. Sådana grupper var flickor med omfattande självskadeproblematik och kroniskt förhöjd suicidrisk samt individer med betydande funktionsnedsättning inom autismspektrat och/eller intellektuell funktionsnedsättning eller begåvning klart under genomsnittet. En gemensam faktor för dessa grupper var höga avskiljningstal.[91] SiS analys av avskiljningar visar också att många avskiljningar sker på grund av att de unga har självskadebeteende.[92]

Nödvändigt med utbildning av personalen vid ungdomshemmen

SiS har utvecklat den nuvarande introduktionsutbildningen för nyanställda i syfte att höja kompetensen bland personalen på ungdomshemmen. I den uppmärksammar SiS särskilt flickors och kvinnors behov. SiS har även tagit fram en utbildning om neuropsykiatriska diagnoser för personalen i samband med myndigheten inrättade de särskilt förstärkta avdelningarna vid ett par ungdomshem. Denna utbildning ska nu bli tillgänglig för ytterligare personal, eftersom den ska tillhandahållas på central nivå vid SiS.[93] SiS genomför med stöd av Rädda Barnen en utbildning om traumamedveten omsorg som ska ges till personalen i hela organisationen. SiS uppger vidare att myndigheten regelbundet anordnar utbildningar för personalen om att bemöta självskadebeteende.[94]

Statskontoret anser att det är positivt att SiS har identifierat att personalen vid ungdomshemmen behöver ha kompetens om hur de ska bemöta unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) och psykisk ohälsa. SiS har också inlett ett arbete för att utveckla både introduktionsutbildningen och fortbildningar för att möta detta behov. Statskontoret anser att SiS skyndsamt behöver se till att alla som arbetar på ungdomshemmen får ta del av utbildningar om hur de ska bemöta unga med NPF, intellektuell funktionsnedsättning och psykisk ohälsa. Syftet är bland annat att förhindra att våldsamma situationer uppstår och säkerställa att de unga kan känna sig trygga.

SiS behöver ta fram en konkret plan för ungdomshemmens kompetensförsörjning

Statskontorets bedömer att SiS behöver ta fram en plan för hur kompetensförsörjningen på ungdomshemmen ska säkerställas på både kort och lång sikt. I planen bör SiS formulera hur myndigheten kan säkerställa att personalen på ungdomshemmen har den kompetens som behövs för att tillgodose både olika målgruppers och enskilda individers behov av vård.

Ett intensifierat arbete med etik och den statliga värdegrunden

I SiS verksamhetsplan för 2022–2024 finns ett strategiskt utvecklingsmål om att alla medarbetare ska vara väl förtrogna med den statliga värdegrunden och rollen som statsanställd. SiS ska kontinuerligt arbeta med att säkerställa att alla har kunskap om de mänskliga rättigheterna och det perspektivet ska också genomsyra myndighetens arbetssätt. Enligt planen ska ett utbildningsmaterial om rollen som statsanställd och den statliga värdegrunden vara framtaget under 2022.[95]

Arbetet med etik och värdegrund mycket viktigt för SiS

Statskontoret bedömer att det är av stor vikt för kvaliteten i verksamheten att all personal känner till vad som kännetecknar ett bra bemötande när det gäller de barn och unga som SiS ansvarar för. Statskontoret bedömer vidare att den statliga värdegrunden och ett etiskt förhållningssätt är av extra stor vikt i SiS verksamhet, eftersom verksamheten inbegriper tvångsåtgärder mot individer.

Statskontoret vill framhålla vikten av uthållighet och regelbundenhet i allt arbete med etik och värdegrund. De personalgrupper som har direkt kontakt med de unga på ungdomshemmen behöver återkommande diskutera, konkretisera och levandegöra dessa frågor. Vi bedömer att SiS behöver identifiera vilket stöd som ungdomshemmen behöver och följa upp resultatet av arbetet.

Avskiljningarna behöver bli färre

Det finns flera exempel på att personal vid SiS ungdomshem har missbrukat de särskilda befogenheterna och använt mer våld än vad den aktuella situationen har krävt (se kapitel 3). Till exempel har flickor varit särskilt utsatta för avskiljningar. Det är en utveckling som måste brytas, annars kan SiS inte tillhandahålla god vård för alla som vårdas på ungdomshemmen.

I november 2021 fattade SiS beslut om åtgärder för att minska antalet avskiljningar. Till grund för beslutet låg en analys av avskiljningar under 2020 som myndigheten genomfört.

SiS arbetar sedan flera år med att minska antalet avskiljningar

SiS har tagit fram en promemoria med en analys av avskiljningar där det framgår att SiS har arbetat med frågan om avskiljningar över tid, att myndigheten har fastställt en handlingsplan 2016 och därefter genomfört åtgärder. SiS analys visar att det är ett fåtal barn och unga som utsätts för en oproportionerligt stor del av det totala antalet avskiljningar samt att yngre skolpliktiga flickor är överrepresenterade i statistiken om avskiljningar och vård i enskildhet. Som framgått ovan har dessa barn och ungdomar bland annat neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och självskadebeteenden. Av promemorian framgår att det fortfarande är nödvändigt att diskutera avskiljningar inom SiS. Det beror på att avskiljningstalen under 2020 har ökat, trots handlingsplanen, myndighetens samlade kunskap och erfarenhet samt tydliga utgångspunkter i riktlinjer för vård och behandling.[96]

Avskiljningarna har minskat under 2021 för både flickor och pojkar, men det finns en betydande variation mellan ungdomshemmen. Vid exempelvis ett ungdomshem som vårdar flickor har antalet fördubblats från 90 till 180 medan minskningar har skett på andra hem. Vid ett annat hem som också vårdar flickor har antalet minskat från 140 till 57.

En behandlingsplanering för att minska avskiljningarna ska vara införd i slutet av 2022

SiS fastställde en handlingsplan 2016 om avskiljningar. Men promemorian innehåller ingen analys om orsakerna till att varken handlingsplanen eller SiS samlade erfarenhet och kunskap har inneburit att avskiljningarna har minskat.[97]

SiS har utifrån analysen om avskiljningar beslutat att införa en utvecklad behandlingsplanering i hela myndigheten, vilket omfattar bland annat kompetensutveckling, erfarenhetsutbyte och stöd till personalen. Vård- och behandlingsenheten har fått i uppdrag att införa detta och arbetet ska vara slutfört i december 2022.[98]

Arbetet med barnens och de ungas trygghetsplaner ska också utvecklas inom myndigheten. Arbetet ska vara slutfört i december 2023. Vidare ska ungdomshemmen genomföra en systematisk händelseanalys av utvalda avskiljningar på avdelningsnivå. Analysen innebär att en individuell handlingsplan ska upprättas efter 5–7 avskiljningar på kort tid för ett barn eller en ungdom. Handlingsplanen ska baseras på en grundlig analys av situationer och i denna analys ska alla relevanta professioner samverka. Slutligen ska myndighetens kunskap om avskiljningar och preventivt arbete samlas i en myndighetsgemensam grupp inom GD-kansliet.[99]

Viktigt att SiS följer upp vilka åtgärder mot avskiljningar som är effektiva

Statskontoret anser att det är behövligt att SiS inrättar en myndighetsgemensam grupp som bland annat arbetar förebyggande för att minska antalet avskiljningar. Det är också viktigt att de övriga åtgärderna som syftar till att minska antalet avskiljningar genomförs och följs upp. Myndigheten behöver granska åtgärdernas effektivitet noga. Därför behöver SiS även identifiera och analysera uteblivna resultat.

Statskontoret anser sammantaget att det är viktigt att SiS följer upp vad som blir resultatet av de åtgärder som myndigheten genomför. Orsaker till variationerna mellan olika ungdomshem behöver noga analyseras så att verksamma åtgärder kan genomföras.

Omfattande uppföljning men brister blir inte åtgärdade

Resultat från uppföljning och tillsyn är viktiga verktyg för att förbättra verksamheten. Vi kan konstatera att SiS genomför olika typer av uppföljningar och att tillsynen är omfattande, men det är viktigt att resultaten används så att brister åtgärdas.

Flera uppföljningssystem men svårt att få en samlad bild

SiS genomför en rad uppföljningar av verksamheten vid ungdomshemmen. Det finns system för att följa upp resultat och avvikelser samt för att rapportera missförhållanden. Exempel på sådana system är tertialuppföljning av verksamhetsplanen, klient- och ungdomsråd var sjätte vecka, månadsvis egenkontroll, utredning av synpunkter och klagomål, lex Sarah-rapportering, löpande sammanställning och analys av indikatorer på brister i verksamhetens kvalitet, avvikelser inom hälso- och sjukvård, in- och utskrivningsintervjuer, socialtjänstenkät och incidentrapportering som omfattar olycksfall och tillbud för medarbetare.

Enligt SiS varierar det mellan institutionerna i vilken omfattning verksamheten använder underlag från dessa uppföljningar. Verksamhetskontoren ska följa utvecklingen vid institutionerna och föra fram avvikelser som verksamhetskontoret inte kan hantera till den centrala ledningsgruppen.[100] De som vi har intervjuat på SiS framhåller att myndigheten inte har något samlat system för att följa upp och planera verksamheten. Det är svårt att koppla ihop och aggregera uppgifter eftersom den som ska genomföra uppföljningen behöver använda olika system. SiS planerar att införa ett gemensamt system för planering och uppföljning.[101] Likaså pågår ett utvecklingsarbete som syftar till att utveckla uppföljningen så att de definitioner som myndigheten har gjort av kvalitet.

SiS har ett författningsreglerat krav att följa upp sin verksamhet

SiS har ett författningsreglerat krav att följa upp den verksamhet som myndigheten bedriver enligt LVU. Uppföljningen ska omfatta tiden såväl under som efter avslutad vård.[102] Myndighetens uppföljning efter avslutad vård avser dels en intervju med den barnet eller den unge när vården vid ungdomshemmet avslutas, dels en enkät som skickas till socialtjänsten.

Låg svarsfrekvens för enkäten till socialtjänsten

Enligt LVU ska socialnämnden lämna de uppgifter om enskilda personer som SiS behöver för att fullgöra sin skyldighet att genomföra uppföljningen.[103] SiS genomför denna uppföljning genom att skicka en enkät till den handläggare vid socialtjänsten som ansvarade för den ungdom som nyligen skrevs ut eller omplacerades från ungdomshemmet. Men denna enkät har låg svarsfrekvens. SiS fick svar på 48 procent av de enkäter som skickades ut under 2020, vilket motsvarade 29 procent av de överflyttningar och utskrivningar som skedde under året. Av de socialtjänsthandläggare som besvarade enkäten var fyra av fem nöjda med placeringen.[104] SiS har under 2021 reviderat socialtjänstenkäten.[105]

SiS behöver prioritera arbetet med att stärka uppföljningen

Statskontoret bedömer att SiS behöver prioritera att ta fram det samlade systemet för planering och uppföljning. I dag ser vi att det är alltför vanligt att brister och missförhållanden på ungdomshemmen finns kvar under lång tid. SiS behöver också ta fram åtgärder för att genomföra den uppföljning som LVU kräver.

Både SiS och IVO tar emot klagomål

Både SiS och IVO har ansvar för att hantera klagomål från barn, ungdomar, närstående eller andra som socialtjänsten. Klagomålen kan framföras främst till SiS ungdomshem eller IVO.

SiS behöver utveckla hanteringen av klagomål

Enligt SiS rutin för hantering av klagomål och synpunkter ska dessa i första hand lämnas till personalen vid den berörda institutionen eller till den ansvariga tillsynsmyndigheten. Det innebär att SiS inte har någon klagomålsfunktion som är fristående i förhållande till den eller de som klagomålen gäller.

Statskontoret föreslog 2018 att SiS bör införa en fristående central klagomålsfunktion för all verksamhet inom SiS. Statskontoret bedömde att det är rimligt att personer som vårdas vid myndigheten ska kunna framföra klagomål direkt till en funktion inom SiS som är fristående från den egna institutionen. Även anhöriga bör kunna framföra klagomål till denna funktion.[106]

SiS har ingen sammanställning av vilka klagomål som har lett till åtgärder

Samtliga institutioner ska löpande registrera klagomål och synpunkter i en Excelfil. Ungdomshemmen sammanställer sedan underlaget, som sedan aggregeras per verksamhetsområde två gånger om året så att huvudkontoret kan analysera det.[107]

SiS konstaterar i en sammanställning för 2020 att det finns brister i registreringen av klagomål som leder till att det är svårt att värdera materialet, trots att mycket tid har använts för inmatning, kategorisering, rensning och analys av materialet.[108] SiS har ingen sammanställning av vilka och hur många klagomål och synpunkter som har lett till att åtgärder har genomförts för att förbättra verksamheten.

IVO anser inte att SiS har utrett klagomålen tillräckligt

IVO konstaterar vid sin tillsyn av ungdomshemmen att det finns brister i hur ungdomshemmen hanterar klagomål. Klagomålen handlar ofta om användande av våld mot de unga samt att personalen är maktutövande och att de brister i bemötandet gentemot de unga. IVO anser att SiS inte har utrett klagomålen på ett sådant sätt att bakomliggande orsaker har identifierats och analyserats i tillräckligt hög grad. Därmed har ungdomshemmet inte heller kunnat genomföra tillräckliga åtgärder för att förbättra kvaliteten. Missförhållanden vid ett särskilt ungdomshem har därför kvarstått under en längre tid.[109]

SiS behöver ett bättre system för att hantera klagomål

Statskontoret anser att SiS behöver prioritera att ta fram ett ändamålsenligt system för att registrera, utreda och genomföra åtgärder som följer av klagomålen. SiS behöver ha en överblick över klagomålen och om klagomålen har lett till åtgärder eller inte.

IVO:s beslut om inspektioner är ett viktigt underlag för att förbättra vården av placerade barn och unga

IVO tar också emot klagomål. IVO har både en ungdomslinje dit barn och ungdomar upp till 21 år kan ringa och en upplysningstjänst med en funktion för att lämna tips som går att nå från IVO:s webbplats.[110] IVO gör ibland inspektioner av ungdomshem utifrån klagomålen. Klagomål kan också utgöra ett av de underlag som ligger till grund för beslut om att göra en inspektion. Men det finns inga samlade uppgifter om hur många inspektioner som genomförs på grund av klagomål som lämnas till IVO.[111]

Statskontoret vill framhålla att IVO:s beslut från inspektioner av enskilda ungdomshem är ett viktigt underlag för att förbättra vården av placerade barn och unga. Besluten har även ett stort intresse för såväl enskilda som socialtjänsten i kommunerna. Men Statskontoret konstaterar också att IVO:s beslut från inspektioner av enskilda ungdomshem inte är tillgängliga på myndighetens webbplats, till skillnad från JO:s beslut som finns tillgängliga på myndighetens webbplats.

Statskontoret anser att IVO bör överväga att öka tillgängligheten av besluten och publicera dessa på sin webbplats. Skälet är att resultatet av inspektionerna är av allmänt intresse för både för socialtjänsten och andra beslutsfattare samt enskilda.

Vårdkedjan: Inskrivning och planering av vården

I det här och nästkommande kapitel undersöker vi vårdkedjan, det vill säga hur ansvarsfördelningen och samverkan mellan SiS, socialtjänsten och hälso- och sjukvården fungerar när det gäller vård av placerade barn och unga på SiS.[112] Det här kapitlet ägnar vi åt vårdens tidiga skeden, inskrivning och planering av vården. Dessutom tar vi upp skolgången på SiS samt hur SiS, socialtjänst och hemkommunens skola samverkar kring skolgången.

Sammanfattande iakttagelser och bedömningar

  • Lagar och förordningar anger tydligt socialnämndens respektive SiS ansvar för de barn och unga som placeras på SiS ungdomshem. Det finns alltså inga glapp i själva regelverket.
  • Ändå uppstår i många fall glapp i vårdkedjan när samverkan mellan SiS och socialtjänsten inte fungerar som den ska. Till exempel inträffar det att pågående behandling inom hälso- och sjukvården avbryts i samband med att ett barn eller en ung person placeras på SiS. Detta kan bero på att socialtjänsten inte har informerat SiS och den mottagande regionen om att den unge har en pågående behandling.
  • För att kunna leva upp till sitt ansvar enligt lag behöver socialtjänsten i kommunerna stöd, exempelvis genom information, rutiner och checklistor. SiS skulle kunna ge stöd till socialtjänsten i högre utsträckning, men det kräver att SiS samordnar arbetet vid de olika ungdomshemmen och ser till att de följer gemensamma rutiner.
  • SiS måste bli bättre på att matcha efter behov så att varje barn och ung person placeras på ett ungdomshem som kan erbjuda den vård som hen behöver. SiS behöver därför förbättra sitt arbete med målgruppsanpassning och höja kompetensen generellt bland personalen på ungdomshemmen. SiS behöver också se till att myndigheten har aktuell kunskap om vilken kompetens som finns på respektive ungdomshem och avdelning.
  • I planeringen av vården behöver socialtjänsten med hjälp av både SiS och hälso- och sjukvården ta ett helhetsgrepp kring barnens och de ungas vårdbehov. I nuläget finns inte de strukturer på plats som behövs för att möjliggöra detta. Visserligen ska SIP (samordnad individuell vårdplan) underlätta samverkan mellan socialtjänst, SiS och hälso- och sjukvården, men bland annat krav på samtycke från den unge samt vårdnadshavare kan försvåra arbetet med SIP.
  • Skolan vid SiS fungerar överlag väl. Men SiS behöver arbeta vidare för att stärka likvärdigheten i skolgången samt förbättra flickors närvaro. SiS har påbörjat ett arbete för att uppnå detta.
  • Samverkan mellan SiS och socialtjänsten kring barnens och de ungas skolgång fungerar inte alltid som det är tänkt. Bland annat är det ibland svårt för SiS-skolorna att få uppgifter om tidigare skolgång från socialtjänsten. Socialtjänsten behöver bli bättre på att se till att de uppgifter som SiS skolor behöver också lämnas till dem.

Socialnämnden har det sammanhållande ansvaret för barnen och de unga

Varje kommun ansvarar för socialtjänsten inom sitt område, och har det yttersta ansvaret för att enskilda får det stöd och den hjälp som de behöver. Detta framgår av 2 kap 1 § socialtjänstlagen (2001:453). Socialnämnden ska bland annat verka för att barn och unga växer upp under trygga och goda förhållanden. De ska också bedriva uppsökande verksamhet för att förhindra att barn och unga far illa samt aktivt motverka missbruk.[113]

Kommunen kan erbjuda insatser och vård av olika slag till barn och unga som på olika sätt riskerar att utvecklas ogynnsamt. Det kan handla om svåra hemförhållanden, att den unge missbrukar alkohol eller narkotika eller far illa på något annat sätt. I första hand handlar det om frivilliga insatser i form av bistånd som socialnämnden kan besluta om.[114]

Vård utanför hemmet om barn och unga inte kan få det stöd som de behöver i hemmet

Om socialnämnden inte kan ge den vård som behövs i hemmet finns i stället möjlighet att erbjuda vård utanför hemmet. Socialnämnden ska då se till att de barn och unga som behöver bo och vårdas i ett annat hem än det egna tas emot antingen i familjehem, hem för vård och boende eller stödboende.[115] Både kommunen och privata utförare kan driva sådana hem.

Omhändertagande enligt LVU om frivilliga insatser inte är möjliga

Det kan bli aktuellt med ett omhändertagande enligt lagen (1990:52) med särskilda bestämmelser om vård av unga (LVU) när det inte är möjligt att genomföra frivilliga insatser så att socialnämnden kan ge vård i samförstånd. Det är förvaltningsrätten som beslutar om vård enligt LVU efter ansökan från socialnämnden.[116]

Efter att förvaltningsrätten har beslutat om vård ska socialnämnden bestämma hur vården av den unge ska ordnas och var hen ska vistas under vårdtiden.[117] Placeringen kan ske i olika typer av familjehem eller hem för vård och boende, men vården ska alltid inledas utanför den unges hem.[118] För vård av de barn och unga som har omhändertagits på grund av deras eget beteende och som behöver särskilt noggrann tillsyn ska det finnas särskilda ungdomshem (se även kapitel 3). När socialnämnden fattar beslut om placering i ett särskilt ungdomshem ska SiS anvisa plats, och i akuta situationer ska det ske omedelbart.[119]

Socialnämnden har fortfarande det yttersta ansvaret när de unga vårdas på SiS-hem

Socialnämnden har det yttersta ansvaret för de unga och detta ansvar ligger kvar även under den tid som de unga vårdas på SiS ungdomshem, även om SiS ansvarar för att leda verksamheten vid dessa hem.[120] Under vårdtiden har nämnden samma ansvar som en vårdnadshavare för den unges grundläggande rättigheter till omvårdnad, trygghet och en god fostran.[121] Vården ska bedrivas i samverkan mellan de ansvariga aktörerna.

SiS ska bedriva vården i samråd med socialnämnden

Den vård som SiS ger vid sina ungdomshem ska alltså bedrivas i samråd med socialnämnden.[122] Socialnämndens ansvar består bland annat i att medverka till att de unga får god vård och fostran och i övrigt gynnsamma uppväxtförhållanden, verka för att de får lämplig utbildning och den hälso- och sjukvård som de behöver samt att ge råd, stöd och hjälp till vårdnadshavarna och föräldrarna.[123] I förhållande till regionens hälso- och sjukvård innebär det att socialnämnden ska vara aktiv i att få till stånd de undersökningar, insatser och behandlingar som barnet eller den unge behöver inom hälso- och sjukvården.[124] Socialnämnden ska noga följa vården och regelbundet föra enskilda samtal med den unge och även med vårdgivaren och vårdnadshavarna.[125] Socialnämnden ska också utse en särskild socialsekreterare som ansvarar för kontakterna med den unge.[126]

Enligt socialtjänstlagen ska var och en som fullgör uppgifter vid socialtjänsten eller vid SiS medverka till att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet.[127] Socialnämnden och SiS har alltså ett gemensamt ansvar för att vården ska vara av god kvalitet.

Vårdplan, genomförandeplan och behandlingsplan ska upprättas

Socialnämnden ska upprätta en vårdplan inför placeringen och en genomförandeplan för hur vården ska genomföras.[128] Vårdplanen ska utgå från den unges behov. Den ska också beskriva de insatser som behövs från andra huvudmän, exempelvis från hälso- och sjukvården. Genomförandeplanen ska konkretisera innehållet i vårdplanen.[129] SiS bör också upprätta en behandlingsplan, utöver den genomförandeplan som socialnämnden är skyldig att upprätta. Detta framgår av 7 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS (SOSFS 2014:5).

SiS behöver förbättra placeringsprocessen för att åstadkomma en sammanhållen vårdkedja

Även om regleringen av ansvarsfördelningen mellan socialnämnden och SiS är tydlig kan det i praktiken uppstå glapp i vårdkedjan. Det förekommer att socialtjänsten och SiS personal inte har tillräcklig kunskap, vilket leder till att processen i samband med att barn och unga placeras på SiS inte fungerar som den ska. I vissa fall bygger socialtjänstens uppdrag till SiS på förväntningar som är alltför högt ställda i förhållande till vad SiS kan bidra med.[130] Ibland missar socialtjänsten viktiga moment som behöver utföras i samband med placeringen.

SiS erbjuder inte alltid en lämplig placering utifrån den unges behov

När socialtjänsten efter socialnämndens beslut ansöker om att placera ett barn eller en ung person på SiS kontaktar de SiS placeringsenhet. Utifrån den information som socialtjänsten lämnar till SiS om den unges behov erbjuder SiS en plats på ett visst ungdomshem.

Statskontoret bedömer att SiS måste bli bättre på att anvisa placeringar som är lämpliga utifrån den unges behov. Socialtjänsten måste få bättre möjligheter att påverka placeringen för att de ska kunna göra en samordnad planering av vårdinsatserna. SiS behöver även se till att deras erbjudanden om placering utgår från en korrekt och aktuell bild av den kompetens och de förutsättningar som finns vid respektive ungdomshem.

SiS har kommit till rätta med kötiderna till akutplacering

I akuta situationer ska SiS omedelbart kunna anvisa en plats på ett av sina särskilda ungdomshem, vilket framgår av LVU. Nästan alla representanter för socialtjänsten som vi har intervjuat uppger att SiS snabbt erbjuder en akutplacering för barnet eller den unge. I normalfallet sker det samma dag. För några år sedan var kötiderna längre, enligt socialtjänsten.[131]

Socialnämnden har i praktiken små möjligheter att påverka placeringen

Socialtjänstens möjligheter att påverka vilken institution och avdelning som den unge placeras på är i praktiken små, även om det formellt är socialnämndens beslut.[132] SiS erbjuder en plats utifrån var i landet det finns en plats som bäst motsvarar den unges behov. Närhetsprincipen är vägledande, men kan inte alltid följas på grund av tillgången på platser.

Vid platsbrist blir socialtjänsten hänvisad till att acceptera eller förkasta det erbjudande som SiS placeringsenhet kommer med.[133] Tackar socialtjänsten nej, hamnar den unge sist i kön och får vänta på att det finns en ny ledig plats, vilket i praktiken inte alltid är ett alternativ, särskilt vid akutplaceringar. Vid utrednings- och behandlingsplaceringar kan behovet ibland vara mindre akut. Då finns det större möjligheter för socialtjänsten att vänta tills SiS kan erbjuda en mer lämplig placering.[134] (Akut-, utrednings- och behandlingsplaceringar beskrivs i avsnitt 4.2.)

SiS placeringsenhet erbjuder inte alltid lämpliga platser

JO:s inspektioner av SiS ungdomshem under 2021 visar att barn och unga ibland placeras på ungdomshem vars verksamhet inte är inriktad mot den grupp som den unge tillhör. Till exempel har flickor som har bedömts som särskilt vårdkrävande placerats på ungdomshem som inte har kapacitet och kompetens att erbjuda dessa flickor en säker och ändamålsenlig vård.[135] De som vi har intervjuat från socialtjänsten framför liknande uppgifter.[136] Socialtjänsten i en kommun uppger att de flera gånger har blivit erbjudna akutplacering av unga flickor med psykisk ohälsa på ett ungdomshem som de anser har otillräcklig kompetens för att ge en ändamålsenlig vård till den målgruppen.[137]

Enligt SiS placeringsenhet är bristen på lämpliga platser det främsta skälet till att placeringar av detta slag sker. Ett barn under 15 år kan till exempel som en nödlösning placeras på ett ungdomshem med unga som är äldre än 15 år om det inte finns några lediga platser för yngre (skolpliktiga) barn.[138] SiS beskriver också att det finns en konflikt mellan kravet på att omedelbart anvisa en plats i akuta lägen och att erbjuda en lämplig placering.[139]

Arbetet med att anpassa kompetensen på hemmen efter målgrupper behöver fortsätta

Statskontoret bedömer att ett bättre och mer varierat utbud av behandlingsplatser skulle förbättra förutsättningarna för SiS att erbjuda en placering som är lämplig för varje person. SiS arbetar på olika sätt för att kunna erbjuda ett utbud av platser som är mer anpassade till olika målgruppers behov. Exempelvis har SiS genomfört satsningar för att bättre möta flickors och kvinnors behov inom tvångsvården, vilket vi beskriver i kapitel 3. Statskontoret bedömer att detta arbete behöver fortskrida.

Men vi bedömer att specialisering och målgruppsanpassning sannolikt inte kommer att vara hela lösningen. SiS behöver också arbeta med att bredda den kompetens som finns tillgänglig på ungdomshemmen, så att varje hem får möjlighet att ta emot ett bredare spektrum av barn och unga. Bland annat handlar det om att all personal på ungdomshemmen behöver ha kompetens om hur de ska bemöta barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och psykisk ohälsa. Detta utvecklar vi i kapitel 4.

SiS placeringsenhet har inte tillräcklig kunskap om vilken kompetens det finns på olika ungdomshem

För att kunna erbjuda en lämplig plats behöver SiS placeringsenhet god kännedom om förutsättningarna på ungdomshemmen och de olika avdelningarna. De behöver känna till personalens kompetens vid de enskilda ungdomshemmen och hur förutsättningarna ser ut i övrigt. Men de som vi har intervjuat vid SiS säger att placeringsenhetens kunskap om kompetensen på de olika hemmen är ofullständig. Förutsättningarna kan förändras snabbt på ungdomshemmen, till exempel då en person med nyckelkompetens slutar, och SiS har inget samordnat arbetssätt och systemstöd för att hålla denna information aktuell. Det ligger i stället på placeringsenhetens handläggare att kontakta personal ute på ungdomshemmen för att få reda på vilken kompetens som institutionen har tillgång till, men de uppgifter de samlar in på detta sätt är ofta ofullständiga och motsägelsefulla. Placeringsenhetens bristande överblick leder till att barn och unga ibland placeras på ungdomshem som inte har förutsättningar att ge dem en ändamålsenlig vård, enligt de som vi har intervjuat.[140]

SiS bör fortsätta arbetet med att förbättra placeringsprocessen och målgruppsbedömningarna

SiS har i januari 2022 tagit fram en projektplan för översyn av placeringsprocessen.[141] Initiativet följer bland annat av JO:s pågående granskning av denna process. Statskontoret bedömer också att det är angeläget att SiS genomför åtgärder för att förbättra sitt arbete med placeringar. Förbättringsarbetet bör omfatta åtgärder för att samordna informationen om kompetens och förutsättningar vid de olika ungdomshemmen samt åtgärder för att hålla dessa kunskaper aktuella.

SiS har också påbörjat ett arbete för att förbättra förutsättningarna för att göra målgruppsbedömningar tidigt under placeringarna. Myndigheten har tagit fram en modell för att göra en tidig utredning genom målgruppsbedömning och den har prövats vid fyra akutavdelningar. Arbetet innebär att införa en integrerad akut- och utredningstjänst med syfte att avbryta kriminalitet, missbruk och annat socialt nedbrytande beteende samt att bedöma behov av fortsatta behandlingsinsatser. En utvärdering som SiS har gjort visar att tidig målgruppsbedömning och det strukturerade och systematiska arbetssättet har bidragit till att förbättra arbetet med barn och unga på akutavdelningar.[142] Statskontoret ser positivt på arbetet med tidiga målgruppsbedömningar och bedömer att det kan vara ett viktigt steg för att förbättra matchningen mellan barns och ungas behov och deras placering.

Socialnämnden bör behålla beslutsrätten över placeringar

SiS har framfört till regeringen att det är önskvärt att SiS får fatta beslut om var den unge inledningsvis ska placeras och även fatta eventuella beslut om omplacering inom SiS. Myndigheten bedömer att det bland annat skulle kunna leda till att myndighetens platser används mer effektivt och flexibelt.[143]

Statskontoret anser att lagarna (LVU och socialtjänstlagen) är tydliga i och med att de ger socialnämnden det sammanhållande ansvaret för den unge. Att ge beslutsrätt till SiS skulle göra ansvarsfördelningen otydligare mellan SiS och kommunerna. Statskontoret anser därför att det är bättre att förbättra samverkan mellan SiS och socialtjänsten än att ändra på den nuvarande ansvarsfördelningsprincipen.

Socialtjänsten behöver förbättra sitt arbete för att åstadkomma en god planering

Socialtjänsten kan förbättra flera områden när det gäller deras insatser för att åstadkomma en god vårdplanering. Det finns exempel på att personal hos socialtjänsten har bristande kunskap om sitt eget och SiS ansvarsområde. Uteblivna initiativ från socialtjänsten kan försämra underlaget som finns för att planera vården.

Socialtjänstens kunskaper om SiS och övriga aktörers ansvar behöver stärkas

Våra intervjuer med personal på SiS ungdomshem samt SiS huvudkontor visar att personal vid socialtjänsten hos en del kommuner inte har tillräcklig kunskap om SiS uppdrag, vad en placering innebär och vad myndigheten kan åstadkomma i sin vård.[144] Det finns risk för att oklarheterna drabbar barnen och de unga. Om de till exempel inte får samstämmiga svar om hur planeringen för vården ser ut riskerar det att skapa frustration.

En annan synpunkt från våra intervjuer är att socialtjänstlagen och övriga regelverk på ett tydligt sätt reglerar ansvarsförhållandena, men att det behöver bli tydligare för socialtjänsten och hälso- och sjukvården vilket uppdrag, kompetens och ansvar SiS har. Både socialtjänsten och hälso- och sjukvården har ibland en vag eller felaktig bild av SiS och vad verksamheten ska göra och kan åstadkomma.[145] Personal på SiS pekar på att socialtjänsten i sina ansökningar om placering hos SiS ibland använder dem som önskelistor om vad de vill att deras vård ska uppnå, mål som inte alltid går att uppfylla.[146]

IVO bekräftar i en rapport om den sociala barn- och ungdomsvården att det saknas kunskaper hos många av socialtjänstens handläggare, trots att lagar och föreskrifter är tydliga och det finns ett omfattande kunskapsstöd. Det handlar bland annat om kunskaper om barn- och ungdomsvårdens regelverk.[147] SKR planerar att tillsammans med SiS genomföra gemensamma informationsinsatser riktade till socialtjänsten för att öka kunskapen om bland annat SiS uppdrag och vad socialtjänsten behöver göra i samband med en SiS-placering.[148]

Obligatoriska hälsoundersökningar genomförs inte alltid

En läkarundersökning och en hälsoundersökning ska genomföras i samband med en placering. Läkarundersökningen ska ske på socialnämndens begäran enligt 32 § LVU. Undersökningen syftar enligt lagens förarbeten till att identifiera sjukdom, skada eller funktionsnedsättning som kan ha betydelse för behovet och planering av vården före en placering.[149] Det är bara om det av särskilda skäl är obehövligt som denna undersökning inte behöver ske.[150] Ett sådant skäl kan vara att det redan finns en tillräckligt utförlig utredning om den unges hälsotillstånd.[151]

Hälsoundersökningen initieras däremot med stöd av 11 kap 3 a § socialtjänstlagen och syftar enligt Socialstyrelsens föreskrifter till att ge underlag för en medicinsk bedömning av behovet av hälso- och sjukvård samt tandvård hos ett barn eller en ung person som vårdas utanför det egna hemmet. Undersökningen ska även ge underlag till hur socialnämnden ska verka för att barnet eller den unge ska få sitt behov av hälso- och sjukvård och tandvård tillgodosett, samt hälso- och sjukvårdens och tandvårdens fortsatta kontakt med barnet eller den unge. Detta framgår av 3 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersökningar av barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet (HSLF-FS 2019:19). Hälsoundersökningen enligt socialtjänstlagen har alltså ett bredare syfte och ska vara mer heltäckande än läkarundersökningen enligt LVU.[152] De kan inte ersätta varandra.

Våra intervjuer visar att socialtjänsten inte alltid initierar sådana läkar- och hälsoundersökningar, framför allt vid akuta placeringar på grund av tidsbrist.[153] En kartläggning som SKR publicerade 2020 tyder på att ungefär en tredjedel av barn och unga som omhändertas enligt LVU (alltså inte endast barn och unga som placerats på SiS) inte genomgår någon hälsoundersökning.[154]

Enligt SKR vet regionerna inte alltid hur de ska prioritera uppgiften att genomföra en hälsoundersökning, vilket kan bidra till att vissa barn och unga får vänta för länge.[155] Statskontoret bedömer att även SiS har en roll i att se till att hälsoundersökningarna kommer till stånd. Vi anser att SiS bör ha upparbetade kontakter med hälso- och sjukvården i den aktuella regionen och att de därigenom kan bistå socialtjänsten med en lämplig kontaktväg till hälso- och sjukvården.

Statskontoret bedömer att när hälsoundersökningar inte genomförs leder det till att aktörerna har ett sämre underlag för att planera vården utifrån individens behov.

Socialtjänsten bifogar inte alltid tillräcklig information om vårdhistorik

Statskontorets intervjuer visar att det ofta är svårt för SiS hälsopersonal, det vill säga sjuksköterskor och psykologer, att få reda på den unges vårdhistorik. Både personal vid ungdomshemmen och vid BUP har uppgett i Statskontorets intervjuer att det finns exempel på att socialtjänsten inte bifogar tillräcklig information om den tidigare vården i sina platsansökningar till SiS. Det kan även handla om viktig information om somatiska sjukdomar som riskerar att bli farliga om behandlingen upphör. Ett avbrott i psykiatriska behandlingar kan också få allvarliga konsekvenser. SiS hälsopersonal kan få lägga ned mycket arbete för att ta reda på vilka vårdgivare som har gett den unge vård och vilka journaler som SiS behöver ta del av för att kunna hjälpa den unge att få fortsatt vård.[156]

Socialnämnden ska verka för att placerade barn och unga får den hälso- och sjukvård de behöver.[157] De ska då samverka med andra samhällsorgan vilket framgår av 3 kap. 2 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om socialnämndens ansvar för barn och unga i familjehem, jourhem, stödboende och hem för vård eller boende (SOSFS 2012:11). Statskontoret bedömer att det är svårt för socialtjänsten att leva upp till dessa krav om de inte samlar in och vidarebefordrar viktig och korrekt information (med hänsyn tagen till de sekretessregler som gäller).

Inom ramen för den hälsoundersökning som ska genomföras ska hälso- och sjukvården hämta in uppgifter om barnets eller den unges fysiska och psykiska hälsa. Detta framgår av 5 § Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om hälsoundersökningar av barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet (HSLF-FS 2019:19). Därför är det viktigt att hälsoundersökningen verkligen genomförs, vilket ju inte alltid sker.

Socialtjänsten i olika kommuner behöver enhetliga rutiner för SiS-placering

År 2021 skedde 1 143 placeringar på SiS ungdomshem.[158] Det innebär att Sveriges 290 kommuner i genomsnitt gjorde ungefär 4 placeringar vardera av barn och unga på SiS. Antalet varierar naturligtvis mycket mellan olika kommuner, men detta enkla räkneexempel visar ändå att placeringar av barn och unga på SiS är något som sker relativt sällan ur den enskilda socialtjänstens perspektiv. Eftersom det ofta finns flera socialsekreterare som arbetar med LVU-ärenden kan det gå lång tid mellan de tillfällen då varje enskild socialsekreterare genomför en placering. Till detta kommer att personalomsättningen bland socialsekreterare ofta är hög.[159] Båda dessa faktorer bidrar sannolikt till att socialtjänsten i enskilda fall missar att genomföra viktiga moment i samband med placeringar.

Socialtjänsten i flera kommuner som vi har varit i kontakt med är positiva till en gemensam checklista för SiS-placeringar som konkretiserar och tydliggör socialnämndens och socialtjänstens ansvar samt SiS ansvar.[160] Statskontoret bedömer att socialtjänsten behöver gemensamma, enhetliga rutiner specifikt för placeringar av barn och unga vid SiS. SiS kan ge stöd i att ta fram sådana rutiner.

SiS rutiner ger inte tillräckligt med stöd för samverkan

SiS har både gemensamma riktlinjer och rutiner för behandlingsplaceringar och motsvarande dokument för akutplaceringar.[161] Dessa dokument ska bland annat ge stöd i ungdomshemmens kontakter med de andra aktörer som har ansvar i barnens och de ungas vård, till exempel socialtjänsten. Men det finns tydliga tecken på att de befintliga riktlinjerna och rutinerna inte räcker till för att ge ett tillräckligt stöd i denna samverkan. Enligt en enkät som Statskontoret genomförde 2020 i samband med myndighetsanalysen anser bara 31 procent av ungdomshemmens personal att det finns tillräckligt med stöd och strukturer för att skapa goda förutsättningar för samarbete och samverkan med relevanta externa aktörer. Socialtjänstens erfarenheter är att det finns stora skillnader i hur olika ungdomshem arbetar och att det är institutions- och personberoende hur väl kontakten med ungdomshemmen fungerar.[162] Detta gäller inte bara processen i samband med att den unge skrivs in utan även senare under placeringen. Observationen att ungdomshemmen har olika arbetssätt tyder på att SiS inte har infört sina gemensamma riktlinjer och rutiner fullt ut.

SiS bedriver sedan september 2020 tillbaka ett utvecklingsarbete, multisystemisk institutionsvård, som syftar till att stärka ungdomshemmens förmåga att arbeta i enlighet med riktlinjerna. De tidiga resultaten av projektet beskrivs av SiS som positiva, men SiS framhåller att de av olika skäl bör tolkas med försiktighet. SiS har beslutat att driva projektet vidare och utöka antalet ungdomshem det bedrivs vid från två till tre.[163]

SiS skulle kunna stötta socialtjänsten mer i placeringsprocessen

Statskontoret bedömer att SiS i större utsträckning skulle kunna stödja socialtjänsten i placeringsprocessen. Det skulle kunna underlätta samverkan mellan parterna och minska risken för att viktiga moment inte blir av. Men för att detta ska ske behöver SiS säkerställa att de gemensamma riktlinjerna och rutinerna verkligen tillämpas på samtliga ungdomshem, vilket i sin tur skulle öka transparensen och förutsägbarheten för socialtjänsten.

Viktigt att SiS tar fram konkreta åtgärder för att förbättra sin samverkan med andra aktörer

I SiS verksamhetsplan för 2022–2024 finns det ett långsiktigt strategiskt mål som gäller extern samverkan. Utifrån det strategiska målet har SiS tagit fram ett utvecklingsmål, som SiS ska arbeta med under 2022–2024. Enligt detta mål ska myndigheten arbeta utifrån tydligt definierade och väl kända samverkansprocesser. Detta innebär, enligt verksamhetsplanen, att samverkan behöver bli mer likriktad inom hela SiS och att det därför ska finnas en gemensam hållning och riktning för samverkan. Under 2022 ska SiS därför använda resultaten i socialtjänstenkäten och ta fram strategier för extern samverkan. År 2023 ska SiS ha kända och fungerande samverkansprocesser med skola, regioner, socialtjänst och civilsamhälle.[164]

Statskontoret ser positivt på att SiS har valt att prioritera extern samverkan genom att formulera ett långsiktigt strategiskt mål för detta område och ett utvecklingsmål för arbetet till och med 2024. Vi anser att det är viktigt att arbetet fortskrider genom att SiS också tar fram och genomför konkreta åtgärder utifrån utvecklingsmålet. Åtgärderna behöver också följas upp.

Hälso- och sjukvårdsperspektiv behöver integreras i vårdplaneringen

Många barn och unga hos SiS har en komplex problembild där både psykisk ohälsa och ett socialt nedbrytande beteende ingår. Därmed behöver de också insatser som ligger i gränslandet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Det kan vara särskilt svårt att tillgodose vårdbehovet för dessa barn och unga eftersom det kräver insatser från flera olika aktörer. Gällande lagar ger inga tydliga anvisningar om hur ansvaret i dessa fall ska fungera i praktiken utöver att det krävs en väl fungerande samverkan.

För att barn och unga på ungdomshemmen ska få sitt samlade vårdbehov tillgodosett behöver vården utgå från en vårdplan där såväl sociala problem som psykisk ohälsa och somatiska sjukdomar finns med. Men som läget är i dag finns det flera exempel på att förutsättningarna är dåliga för att integrera ett hälso- och sjukvårdsperspektiv i vårdplaneringen. Följden av detta kan bli att aktörernas vårdinsatser inte räcker till för att ge varje individ den hjälp som hen behöver. Detta kan få särskilt allvarliga konsekvenser för vården av flickor vid ungdomshemmen eftersom det är vanligare att flickorna har psykiska problem än att pojkarna har det. Det är också vanligare att flickorna behöver extra resurser än pojkarna.

Hälso- och sjukvården, socialtjänsten och SiS behöver utbyta information om placerade barn och unga

Statskontoret konstaterar att såväl hälso- och sjukvården som SiS upplever att informationsutbytet om placerade barn och unga inte är tillräckligt. Hälso- och sjukvården får inte alltid information från socialtjänsten om att den unge är placerad på SiS. Samtidigt behöver SiS information från hälso- och sjukvården om den unges hälsotillstånd för att kunna ge ändamålsenlig vård.

Hälso- och sjukvården kan få för lite information från socialtjänsten

Företrädare för BUP uttrycker i våra intervjuer att de får för lite information från socialtjänsten om barn och unga som är placerade för tvångsvård. De lyfter fram att informationen från hemregionen inte alltid följer med den unge som placeras på SiS, utan att regionens hälso- och sjukvård aktivt måste ta kontakt med kommunens socialtjänst för att få den information som de behöver från hemregionen.[165] Vidare missar socialtjänsten ibland att meddela hemregionen om att en person ska omhändertas och placeras på en SiS-institution i en annan region. Det har då hänt att hälso- och sjukvården i hemregionen har fått kännedom om detta först genom att den unge har uteblivit från inbokade vårdtillfällen. Detta riskerar att försämra eller avbryta pågående behandlingar.[166]

SiS pekar på att de inte får tillräcklig information om den unges hälsa

Statskontoret kan vidare konstatera att det skulle gagna de placerade barnen och de unga om SiS hälso- och sjukvårdspersonal får en korrekt och aktuell information om vilken hälso- och sjukvård den unge får eller har fått tidigare, vilka vårdgivarna är samt uppgifter om vilka journaler som SiS behöver ta del av. Socialtjänsten har ett ansvar för detta, vilket vi beskriver i avsnitt 5.2.2, men socialtjänsten är samtidigt beroende av uppgifter från hälso- och sjukvården i sin region och i vissa fall från andra regioner för att kunna ta detta ansvar. Statskontoret har ingen samlad bild av hur stort problemet med bristande information om hälso- och sjukvård är. Men vi konstaterar att då information inte överförs på ett korrekt sätt innebär det onödiga risker för enskilda individers hälsa.

Det behövs bättre samverkan kring barn och unga med komplex problematik

Socialnämnden har det yttersta ansvaret för barnen och ungdomarna under placeringstiden och ska bland annat verka för att de får den hälso- och sjukvård de behöver.[167] Regionerna ansvarar för att barnen och de unga får den hälso- och sjukvård som de har rätt till enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30). Både SiS och socialtjänsten har ansvar för att den verksamhet som bedrivs och de insatser som genomförs är av god kvalitet.[168]

Insatser för barn och unga med psykisk ohälsa i kombination med tung social problematik befinner sig ofta i gränslandet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård. Barn- och ungdomspsykiatrins uppdrag är inte heller tydligt definierat.[169] Dessutom är det kommunerna som bedriver en stor del av det arbete som rör barn och unga med psykisk ohälsa.[170] Enligt SKR ger lagar och förordningar i dessa fall då barn och unga befinner sig i gränslandet mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård, inga närmare anvisningar kring hur ansvaret för olika insatser ska fördelas mellan de ansvariga huvudmännen. Därför är det nödvändigt att samverkan mellan aktörerna fungerar för att barn och unga med psykisk ohälsa i kombination med socialt nedbrytande beteende ska få sina behov av vård och stöd tillgodosedda.[171]

Överenskommelser mellan regioner och kommuner begränsat stöd i samverkan om barn och unga på SiS ungdomshem

Regioner och kommuner ska enligt hälso- och sjukvårdslagen och socialtjänstlagen ingå överenskommelser som bland annat ska klargöra ansvarsfördelningen mellan parterna, öka förutsättningarna för tidiga och samordnade insatser samt klargöra formerna för hur aktörerna ska tillgodose behov av integrerade insatser för barn och unga som placeras utanför hemmet.[172] Regionerna och kommunerna ska identifiera områden där det är nödvändigt med ett gemensamt ansvar för vård- och stödinsatser. Vidare bör överenskommelsen omfatta samverkan och ansvarsfördelning såväl inför en placering som under genomförandet av vården och inför att vården ska avslutas.[173] Överenskommelsen är tänkt att stärka samverkan mellan socialtjänsten och hälso- och sjukvården. I överenskommelsen kan rutiner för hälsoundersökningar ingå.

I förarbetena anger regeringen att det är angeläget att regionerna och kommunerna uppmärksammar frågor om samarbetet mellan SiS och hälso- och sjukvården i arbetet med överenskommelserna, liksom strukturerna för hur denna samverkan bör ske.[174] Statskontoret konstaterar dock att det trots detta förekommer att SiS inte nämns alls i överenskommelserna.

Överenskommelserna sluts lokalt mellan regioner och kommuner. Men när det gäller SiS-placeringar sker dessa ofta i en annan del av landet i förhållande till den unges hemkommun. Socialtjänsten behöver därför i dessa fall samverka med hälso- och sjukvården i en annan region än den som de har slutit en överenskommelse med. Statskontoret bedömer därför att överenskommelserna är ett begränsat stöd när det gäller samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård i samband med SiS-placeringar.

Hälso- och sjukvården behöver bedöma den unges vårdbehov på ett tidigt stadium

Det är viktigt att redan på ett tidigt stadium bedöma om hälso- och sjukvården behöver delta i vården vid ungdomshemmet och i så fall på vilket sätt. Det följer av att hälsoproblem, inte minst psykiatriska problem, är så vanliga bland barnen och de unga, och i synnerhet bland flickorna.

Statskontoret bedömer att socialtjänsten och SiS behöver en rutin för att få den hjälp som behövs av hälso- och sjukvården. Då kan de få till en kvalificerad bedömning av vårdbehoven, exempelvis behoven av psykiatrisk vård och åtgärder i samband med sådan vård. Detta gäller hälso- och sjukvården både i hemregion och vistelseregion, för att kunna planera och genomföra insatser i olika skeden av vårdkedjan. Ett mycket viktigt verktyg är hälsoundersökningen och därför är det av stor betydelse att denna kommer till stånd. Genom att den unge redan på ett tidigt stadium får tillgång till rätt hälso- och sjukvård ökar möjligheterna att undvika en situation som kräver akutvård. En tidig bedömning kan även underlätta för personalen på SiS att bemöta den unge på det sätt som hen behöver.

Flera svårigheter i arbetet med SIP

Om den unge behöver insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska kommunen tillsammans med regionen enligt lag upprätta en samordnad individuell plan (SIP). Planen ska beskriva vilka insatser den unge behöver, vem som är ansvarig för respektive insats, om några åtgärder av någon annan än kommunen eller regionen behövs och vem som har det övergripande ansvaret för planen.[175] Men det finns indikationer på att SIP inte alltid kommer till stånd även då det skulle behövas.

Informationsutbytet kan hämmas av krav på samtycke

Arbetet med SIP bygger på att barnen och de unga, eller föräldrar om det gäller barn under 18 år, är delaktiga och ger samtycke till planeringen. Detta gäller även andra hälso- och sjukvårdsinsatser för barn och unga placerade med stöd av LVU. Det innebär att den unge eller föräldern ger sitt medgivande till att uppgifter lämnas mellan socialtjänsten, psykiatrin, skolan och andra aktörer som är med och upprättar SIP.[176] Vid samtycke hävs sekretessen, enligt 12 kap. 2 § offentlighets- och sekretesslagen (2009:400).

Samarbetet kan alltså hämmas av att det inte finns samtycke från den unge själv eller från föräldrar. Exempelvis i fall då föräldrarna har bristande tillit till institutioner och myndigheter kan detta påverka processen negativt.

Om den unge av något skäl inte kan samtycka till att uppgifter lämnas ut kan socialtjänsten och hälso- och sjukvården under vissa omständigheter ändå dela de uppgifter som behövs för nödvändiga vård- och stödinsatser. Det kan exempelvis vara hälsoskäl som gör att den enskilde inte kan samtycka till att en uppgift lämnas ut.[177] Om det handlar om ett barn under 18 år eller om den unge vårdas med stöd av lag (LPT) om psykiatrisk tvångsvård (1991:1128) kan socialtjänsten, SiS och psykiatrin utan samtycke utbyta de uppgifter som behövs för att ge nödvändig vård, behandling eller annat stöd.[178] Men detta undantag ska tillämpas med försiktighet och utgångspunkten ska vara att respektera den enskildes vilja. Detta framgår av förarbetena.[179]

SiS kan inte initiera SIP men det kan finnas ett behov av det

Intervjuade från BUP, ungdomshem samt SKR framför till Statskontoret att SiS bör ha en lagreglerad möjlighet att sammankalla till SIP. I dag har SiS ingen möjlighet att initiera en individuell planering kring barnen och de unga.[180] Det SiS kan göra i dag är att uppmärksamma socialtjänsten eller hälso- och sjukvården på att de tycker att det finns behov av samordning. Men ansvaret för att bedöma om det behövs en SIP faller på kommunen eller regionen.[181] Enligt SiS initieras inte alltid en SIP trots att det skulle behövas.[182]

Statskontoret bedömer att det finns skäl som talar för att SiS bör få möjlighet att initiera en SIP. Eftersom personalen vid ungdomshemmen har tätare kontakt med den unge är det troligt att de ofta har bättre kunskap än andra aktörer. Hälsotillståndet kan förändras snabbt och ofta kan SiS fånga upp detta tidigare än andra aktörer.[183]

En utredare ska ta ställning till om SiS bör få möjlighet att initiera en SIP

Regeringen har tillkallat en särskild utredare som har fått i uppdrag att föreslå åtgärder för hur kvaliteten i vården kan öka när barn och unga placeras på bland annat SiS ungdomshem. En av de frågor som utredaren ska analysera är om det krävs förtydliganden i SiS hälso- och sjukvårdsuppdrag. Utredaren ska också ta ställning till om SiS bör få möjlighet att initiera en SIP.[184]

Skolgången på SiS fungerar i stort väl men det finns brister

Alla barn och unga vid SiS ska få möjlighet att gå i skolan. Detta gäller både skolpliktiga och icke skolpliktiga. SiS ska bedriva skolverksamhet enligt 24 kap. 8 och 9 §§ skollagen (2010:800) och driver i dag sådan verksamhet vid samtliga ungdomshem. Skolorna vänder sig till både skolpliktiga och icke-skolpliktiga elever. Forskning visar att en fullföljd skolgång är den enskilt viktigaste skyddsfaktorn för placerade barns och ungas hälsa och utveckling.[185] Skolverksamheten är därför väsentlig för de ungas framtid.

Angeläget att utvecklingsarbetet för skolan genomförs

Skolinspektionen gjorde en granskning 2021 som visar att även om SiS förbättrat sin skolverksamhet betydligt sedan föregående granskning (2016), så behöver de utöka sina insatser för att se till att skolan blir en högt prioriterad del av verksamheten på samtliga ungdomshem.[186] SiS beslutade i oktober 2021 om en åtgärdsplan utifrån Skolinspektionens granskning. Åtgärdsplanen syftar bland annat till att stärka likvärdigheten, stärka skolans status samt utreda skillnaderna i frånvaro mellan flickor och pojkar.[187]

Våra intervjuer tyder på att skolverksamheten vid SiS i stort fungerar väl. Men det finns brister i skolornas förutsättningar att kartlägga barnens och de ungas tidigare skolgång och skolresultat i samband med inskrivning. Därför behöver SiS och kommunen förbättra sin samverkan kring skolgången. Även överlämningen till skolan utanför SiS behöver fungera bättre. Statskontoret bedömer att det är angeläget att utvecklingsarbetet för skolan genomförs.

Ofta är skolgången vid SiS väl anpassad till individens förutsättningar

Kommunerna ger i våra intervjuer en positiv bild av skolverksamheten vid SiS ungdomshem. Skolan beskrivs som en av de mer välfungerande beståndsdelarna i den vård som barnen och de unga får.[188] Många av de barn och unga som kommer till SiS har en mycket bristfällig skolgång i bagaget och har ofta en negativ uppfattning om såväl skolan som sin egen förmåga. Socialtjänsten nämner att det finns många exempel på att SiS har kunnat bidra till att vända denna utveckling och att barn och unga har utvecklat en ”skolidentitet” och tagit viktiga kliv framåt i sin kunskapsutveckling. Det finns flera goda förutsättningar på SiS skolor som gör detta möjligt. Dit hör bland annat en hög grad av anpassning till varje persons förutsättningar och möjligheter att undervisa i mycket små grupper.

De flickor vid SiS ungdomshem som vi har intervjuat tycker att skolan fungerar bra, att lärarna är engagerade och att de får den hjälp de behöver.

Det varierar mellan ungdomshemmen hur väl skolgången fungerar

SiS själva framhåller att skolan är en mycket betydelsefull del av deras verksamhet. Men det finns av tradition olika kulturer vid de olika ungdomshemmen. Vid vissa ungdomshem är det självklart att barnen och de unga ska gå i skolan medan andra till exempel kan låta någon stanna på sitt rum i stället för att gå till undervisningen om hen har en dålig dag.[189] Skolinspektionens granskning 2021 visar att även om SiS förbättrat sin skolverksamhet betydligt sedan den föregående granskningen 2016, så behöver de utöka sina insatser för att se till att skolan blir en högt prioriterad del av verksamheten på samtliga ungdomshem. På vissa ungdomshem är skolans status inte tillräckligt hög, vilket till exempel kan yttra sig i att behandlingssamtal inte schemaläggs på ett sätt som gör det möjligt för barnen och de unga att delta i alla lektioner.[190] SiS uppger att de arbetar för att skolan ska vara en högt prioriterad verksamhet på samtliga ungdomshem.[191]

Organisatoriskt leds skolan vid varje SiS ungdomshem av en rektor, som i sin tur är direkt underställd institutionschefen. Det finns ingen skolchef på övergripande nivå inom SiS. Skolinspektionen beskriver att det finns svårigheter som följer av hur organisationen av skolan är uppbyggd. Alla rektorer i skolorganisationen har olika chefer och blir därmed underlydande olika perspektiv, visioner och förutsättningar.[192]

Flickors närvaro behöver förbättras

Den ogiltiga frånvaron bland flickor på grundskolenivå i SiS skolor var 19 procent för flickor 2020 medan pojkarnas frånvaro var 9 procent. Detta framgår av Skolinspektionens granskning.[193] SiS uppger att de analyserar vad flickornas högre frånvaro beror på och att de planerar att genomföra åtgärder för att komma tillrätta med detta.[194] Men problemet med flickors frånvaro är inte nytt. Som exempel framgår det av SiS årsredovisning 2018 att flickorna även då hade en dubbelt så hög ogiltig frånvaro som pojkarna.[195]

Socialtjänsten behöver förbättra sitt arbete för att underlätta samverkan och överlämningar

För att ett barn eller en ung person som är placerad vid SiS ska få tillgång till en obruten skolgång krävs att SiS och socialtjänsten samverkar och även att SiS samverkar med skolan i hemkommunen. Statskontoret bedömer att denna samverkan ofta inte fungerar tillräckligt väl, vilket leder till problem med skolgången såväl vid inskrivning på SiS som i samband med utskrivning.

Ungdomshemmet behöver ha god kännedom om barnets eller den unges tidigare skolgång för att de ska kunna planera undervisningen. Det är rektorn för den avlämnande skolan som har ansvar för att sammanställa relevant information om elevens tidigare skolgång.[196] Socialnämnden ska verka för att placerade barn och unga får lämplig utbildning.[197] Det innebär att de bör förmedla kontakt mellan den avlämnande skolan och SiS skola så att överlämningen kan ske.

Men lärarna vid SiS-skolorna uppger att de ofta har svårt att få alla uppgifter som de behöver från den unges tidigare skolor. Ofta behöver de själva göra kartläggningsarbete och söka upp personal på ungdomens tidigare skolor för att få tag på de uppgifter de behöver.[198] Hur väl samverkan fungerar med socialtjänsten varierar betydligt mellan kommuner.[199] Statskontoret bedömer att socialtjänsten behöver förbättra sitt arbete för att samordna överlämningen av uppgifter om skolgång till SiS.

SiS har tagit fram en åtgärdsplan för skolan

SiS beslutade i oktober 2021 om en åtgärdsplan utifrån Skolinspektionens granskning. Åtgärdsplanen syftar bland annat till att stärka likvärdigheten, stärka skolans status samt utreda skillnaderna i frånvaro mellan flickor och pojkar.[200] SiS har också tagit fram en övergripande kvalitetsdefinition för skolan, som finns i verksamhetsplanen för 2022–2024. Kvalitetsdefinitionen ska vara en utgångspunkt för kvalitetsarbetet och syftar till att myndigheten ska agera utifrån en gemensam syn på kvalitet och hur den ska mätas och följas upp. Utifrån kvalitetsdefinitionen anger verksamhetsplanen ett antal prioriterade områden för kvalitetsarbetet inom skolan 2022, vilka även finns med i åtgärdsplanen.[201]

Statskontoret bedömer att det är angeläget att utvecklingsarbetet för skolan genomförs. Vi bedömer också att SiS bör se över om något ytterligare behöver förändras i styrningen av skolorna för att öka likvärdigheten i undervisningen. Myndigheten skulle till exempel kunna inrätta en övergripande skolchef.

Vårdkedjan: Genomförande och avslutning av vården

I det här kapitlet beskriver vi hur vårdkedjan fungerar i de senare skedena av vårdprocessen, det vill säga genomförande och avslutning av vården. Vi analyserar samverkan mellan SiS, socialtjänsten samt hälso- och sjukvården. Ett avsnitt ägnar vi åt barnens och de ungas möjlighet att få sjukvård under placeringstiden samt ett pilotprojekt om integrerad sjukvård som syftar till att ge en mer sammanhållen vård till de barn och unga som har störst vårdbehov. Avslutningsvis tar vi upp frågan om tillsyn av vårdkedjan.

Sammanfattande iakttagelser och bedömningar

  • Utredningsplaceringar hos SiS fungerar väl enligt socialtjänstens erfarenheter, medan det finns fler problem med akut- och behandlingsplaceringar.
  • Flickorna på ungdomshemmen får inte alltid den hälso- och sjukvård som de behöver. SiS samverkan med hälso- och sjukvården är ofta beroende av upparbetade personliga kontakter. Det rikstäckande avtal som ska ge barn och unga som vårdas med stöd av LVU utanför sin hemregion hälso- och sjukvård på samma villkor som den egna regionens invånare är inte tvingande. Det finns indikationer på att regionerna inte alltid tillämpar avtalet i praktiken.
  • SiS anser att det inte är tydligt hur långt myndighetens ansvar för hälso- och sjukvård sträcker sig. De anser att det behövs ett tydliggörande av hälso- och sjukvårdsuppdraget, vilket också ingår i ett uppdrag till en särskild utredare som regeringen har utsett.
  • Det finns ett stort behov av att den regionala hälso- och sjukvården kan ge olika typer av sjukvård integrerat med den vård som barnen och de unga får på ungdomshemmen. Men det finns bland annat juridiska svårigheter som rör samtycke till vård och sekretess mellan olika myndigheter. Ett pilotprojekt pågår kring integrerad vård, där Socialstyrelsen, SiS och tre regioner samverkar, men de deltagande aktörerna har behövt lägga mycket tid på att utreda de juridiska förutsättningarna.
  • Brister i samverkan mellan SiS och socialtjänsten visar sig ofta vid utskrivningen. Denna samverkan är många gånger personberoende. Bristerna gäller till exempel dialogen och framförhållningen. Socialtjänsten kan ha svårt att ta fram nästa steg i vården. Det är ofta oklart vilka mål som ska vara uppfyllda för enskilda barn och unga för att behandlingen ska avslutas och den unge skrivas ut.
  • En oplanerad utslussningsprocess kan leda till bakslag i behandlingen. Vi bedömer att SiS behöver förbättra sina vårdformer så att de unga kan övergå till öppnare vård på ett mjukare och mer flexibelt sätt. SiS har påbörjat ett arbete med detta och det är viktigt att detta arbete följs upp.

Samverkan med socialtjänsten under placeringstiden behöver förstärkas

Hur väl samverkan mellan socialtjänsten och SiS fungerar varierar mycket, enligt Statskontorets bedömning. Det varierar både mellan olika handläggare, mellan olika ungdomshem och mellan olika kommuner. Kunskapsbrist och hög personalomsättning kan bidra till att informationsöverföringen inte fungerar som den ska eller att samverkan fallerar på något annat sätt.

Samverkan är person- och institutionsberoende

Statskontorets kartläggning visar att det varierar mycket hur väl samverkan mellan ungdomshem och socialtjänst fungerar.[202] Personal på ungdomshem uppger att det skiljer sig i kompetens och engagemang hos socialtjänsten, både mellan kommuner och mellan handläggare. De problem som finns handlar bland annat om att socialsekreterare hör av sig för sällan eller på annat sätt brister i sin kommunikation med ungdomshemmet.[203] Vissa av flickorna på ungdomshem som vi har intervjuat uppger att deras kontaktperson på socialtjänsten är svår att nå, eller att de inte har någon kontaktperson alls. Förklaringar till att samverkan brister från socialtjänstens sida är både okunskap och hög personalomsättning bland socialsekreterare.[204]

När det gäller ungdomshemmen finns det också stora skillnader i hur väl de samverkar med socialtjänsten. Samverkan är både person- och institutionsberoende, enligt socialtjänsten.[205] Vissa ungdomshem brister i kommunikation och i att hålla socialtjänsten underrättad om vad som sker. Socialtjänsten i vissa kommuner uppger att ungdomshemmen inte erbjuder en tillräckligt god insyn i SiS verksamhet, till exempel genom att inte skicka journaler i tid eller genom att neka socialsekreterare tillträde till de avdelningar där barnen och de unga vistas.[206] Exempel som har nämnts är att socialtjänsten inte får information om medicinering, vilket skapar problem när den unge ska slussas ut.[207] Enligt intervjuer med socialtjänst förekommer det också att den interna kommunikationen på ungdomshemmen brister, till exempel mellan olika personalgrupper. Detta gör att socialtjänsten får ofullständig information.[208]

Utredningsplaceringar fungerar bäst enligt socialtjänsten

Placeringar på SiS kan vara utredningsplaceringar, behandlingsplaceringar eller akutplaceringar. Utredningsplaceringar är den typ av placeringar som fungerar bäst, enligt socialtjänstens erfarenheter (se även kapitel 3).

De ungdomshem hos SiS som har utredningsplaceringar har tillgång till kompetens i form av bland annat psykologer. De utredningar som SiS genomför ger information om exempelvis psykiatriska diagnoser, neuropsykiatriska funktionsnedsättningar och annan information som har betydelse för bedömningar av vilken vård som den unge behöver. Flera av de representanter för socialtjänsten som vi har intervjuat uppger att de genom utredningarna har fått ett värdefullt underlag för att kunna planera den fortsatta vården.[209]

När det gäller akutplaceringar och behandlingsplaceringar är socialtjänstens erfarenheter mer blandade. Kritiken mot akutplaceringarna handlar till stor del om att den unge anvisas en plats på en institution och avdelning som är olämplig, till exempel utifrån sammansättningen av barn och unga eller personalens kompetens.[210]

Det finns också kritik mot behandlingsplaceringarna. Socialtjänsten i vissa kommuner lyfter fram att ungdomshem skiljer sig mycket åt när det gäller personalens kompetens och vilka metoder de arbetar med och att socialtjänsten därför inte vet vad den får vid en behandlingsplacering vid SiS.[211] Några uppfattar att SiS uppsättning av behandlingsmetoder är för begränsad för att kunna möta alla gruppers behov och att behandlingsmetoderna vid vissa hem inte är aktuella.[212]

Barnen och de unga får inte alltid tillgång till den hälso- och sjukvård de behöver

Flickor på ungdomshemmen har i allmänhet stora behov av hälso- och sjukvård, både psykiatrisk och somatisk vård. Men vår undersökning visar att flickorna inte alltid får tillgång till den hälso- och sjukvård de behöver. Ett problem kan vara att ansvarsfördelningen mellan hemregionen och vårdregionen i praktiken är otydlig. Den regleras genom det så kallade riksavtalet, vilket är en frivillig överenskommelse mellan regionerna.[213] En annan svårighet är att gränsen mellan SiS och regionens ansvar för hälso- och sjukvård i praktiken är otydlig. Ytterligare en omständighet är långa väntetider till framför allt barn- och ungdomspsykiatrin. I verksamhetsplanen för 2022–2024 beskriver SiS att samverkan utifrån barns och ungas samt klienters behov är ett strategiskt mål. Enligt planen ska det finnas fungerande samverkansprocesser med bland annat regionerna 2023.[214] En kvalitetsdefinition för SiS egen hälso- och sjukvård kommer att ta tas fram under 2022.[215]

Placerade barn och unga har inte samma rätt till hälso- och sjukvård som bosatta i regionen

Regionerna ska enligt HSL erbjuda en god hälso- och sjukvård åt den som är bosatt inom regionen och även i övrigt verka för en god hälsa hos befolkningen.[216] Regionernas ansvar gäller således i första hand de som är bosatta där. Men många av de barn och unga som är placerade enligt LVU har placerats i en annan region än den där de är folkbokförda. Därmed har de inte samma rätt till hälso- och sjukvård som regionens invånare enligt HSL. Den som inte är bosatt i regionen har enligt HSL endast rätt till akutvård och öppenvård.[217] Det är då hemregionen som bekostar den vården, förutsatt att hemregionens eventuella remisskrav följs.[218] Detta gäller också vård till placerade barn och unga.[219]

Genom riksavtalet ska placerade barn erbjudas samma rätt till hälso- och sjukvård som bosatta i regionen

SKR har tagit fram ett så kallat riksavtal som ska ge vissa grupper samma rätt till sjukvård som om de hade varit bosatta i regionen. Det gäller bland annat barn och unga som tvångsvårdas och personer som är föremål för kriminalvård på anstalt.[220] Det är inte tvingande för regionerna att godkänna och tillämpa riksavtalet, men SKR:s styrelse har rekommenderat alla regioner att tillämpa det.[221] Enligt uppgift från SKR har samtliga regioner godkänt avtalet, men SKR genomför ingen regelrätt uppföljning av om regionerna verkligen följer det.[222]

Enligt riksavtalet ska regionerna erbjuda hälso- och sjukvård till de unga som vårdas med stöd av LVU på samma sätt som en patient hemmahörande i regionen.[223] Den unges hemregion ska ersätta vårdregionen för hälso- och sjukvård.[224] Det är då vårdregionen som bedömer behovet av vård och hemregionen måste acceptera den bedömningen. Någon kontakt mellan vårdregionen och hemregionen behövs inte. Vårdregionens remissregler gäller och hemregionen ska ersätta vårdregionen för kostnaderna.[225] Enligt HSL ska vårdgaranti inte gälla för dem som inte är bosatta i regionen.[226] Men SKR bedömer att vårdgarantin ska gälla för barn och unga som är placerade på ungdomshem utanför sin hemregion.[227] Men Statskontoret konstaterar att dessa barn och unga inte har rätt till vårdgaranti enligt HSL om riksavtalet inte tillämpas.[228] I sådana fall kan väntetiden till vård bli längre än den tid som den unge vårdas vid SiS.

Barn och unga som placerats utanför sin hemregion har i praktiken haft svårare att få vårdinsatser

Statskontorets undersökning visar att många av de barn och unga som är inskrivna på SiS ungdomshem har behov av psykiatriska insatser. Men väntetiderna till barn- och ungdomspsykiatrin har sammantaget i riket som helhet ökat under senare år.[229] Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska enligt hälso- och sjukvårdslagen (HSL) (2017:30) ges företräde till sjukvården.[230] Men de långa väntetiderna innebär att barn och unga i vissa fall inte hinner få någon psykiatrisk vård innan de blir utskrivna från SiS.[231]

I flera av Statskontorets intervjuer framkommer uppgifter om att placerade barn och unga inte får den sjukvård de behöver och att SiS kontakter med delar av regionernas hälso- och sjukvård inte fungerar väl.[232] Personal på ungdomshemmen uppger att hälso- och sjukvården gör olika tolkningar av vad regionernas ansvar består i och att samverkan med hälso- och sjukvården ofta är beroende av upparbetade personliga kontakter.[233] Det finns uppgifter från SiS personal om att remisser till hälso- och sjukvården har skickats tillbaka till SiS med hänvisning till att den unge inte bor i regionen. Det finns exempel på att barn och unga med diabetes eller hjärtsjukdom inte har fått vård, trots att SiS har uppmärksammat regionens hälso- och sjukvård att de behöver det.[234]

SKR uppger att samtliga regioner har godkänt och tillämpar riksavtalet.[235] Men i Statskontorets intervjuer uttrycker personal på SiS farhågor som gäller hur regionerna tillämpar avtalet. Personalen ifrågasätter hur väl riksavtalet är känt inom hälso- och sjukvården i regionerna och om alla regioner tillämpar det i praktiken.[236] De institutioner som Statskontoret har besökt beskriver olika typer av problem i kontakterna med hälso- och sjukvården. Ibland är den somatiska vården det största problemet, ibland är det barn- och ungdomspsykiatrin och ibland är det vuxenpsykiatrin, som vårdar de unga som har fyllt 18 år.[237] SKR uppger att de är medvetna om de problem som ungdomshemmen beskriver och att de arbetar med att komma till rätta med dem.[238]

Riksavtalet är otillräckligt för att tillgodose placerade barns behov av hälso- och sjukvård

Statskontoret bedömer att den frivilliga överenskommelse mellan regionerna som riksavtalet är verkar vara otillräcklig för att tillgodose placerade barns och ungas behov av hälso- och sjukvård. Trots att samtliga regioner har godkänt överenskommelsen finns det tecken som tyder på att inte alla regioner följer avtalet.

Det finns skäl att överväga att i lag utöka placerade barns rätt till hälso- och sjukvård

Statskontoret konstaterar att kommunernas socialtjänst kan fatta beslut om att flytta barn och unga från sin hemregion till en annan region där de enligt lag endast har rätt till akut sjukvård och öppen sjukvård. Placeringarna sker i de flesta fall med tvång. Barnen och de unga hålls därefter inlåsta och har inte möjlighet att själva söka vård. Sammantaget bedömer Statskontoret att dessa omständigheter talar för att det finns skäl att överväga att i lag utöka dessa barns och unga rätt till hälso- och sjukvård i den region där de är tvingade att vistas.

SiS kan behöva tydliggöra vilka arbetsuppgifter som ungdomshemmens hälsopersonal har

Regeringen har tillsatt en utredning som ska se över och föreslå åtgärder för hur kvaliteten i vården kan öka i bland annat SiS särskilda ungdomshem. I direktiven till utredningen konstaterar regeringen att det saknas ”en tydlig målbeskrivning för SiS uppgifter inom hälso- och sjukvården”.[239]

Regleringen av SiS ansvar för hälso- och sjukvård är mest specificerad när det gäller elevhälsan

SiS vårdgivaransvar regleras i patientsäkerhetslagen (2010:659). Lagen anger att vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på en god vård enligt HSL upprätthålls.[240] SiS ska enligt socialtjänstförordningen ha tillgång till läkare och psykologisk expertis på sina ungdomshem.[241] Läkaren bör ha specialistkompetens inom barn- och ungdomspsykiatri eller allmän psykiatri. Det framgår inte i övrigt av förordningen vilken typ av läkarvård som SiS ska erbjuda eller hur omfattande den ska vara.[242]

Slutligen säger skollagen att det ska finnas elevhälsa på varje ungdomshem. I skollagen finns den mest detaljerade beskrivningen av det ansvar som SiS har när det gäller hälso- och sjukvård. Elevhälsan ska vara förebyggande och hälsofrämjande samt stödja elevernas utveckling mot utbildningens mål. Den ska omfatta medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser. Detta innebär att det ska finnas tillgång till skolläkare, skolsköterska, psykolog och kurator samt även personal med sådan kompetens att elevernas behov av specialpedagogiska insatser kan tillgodoses.[243]

Enligt HSL ska det finnas någon som svarar för hälso- och sjukvårdsverksamhet där den bedrivs. En verksamhetschef ska bland annat svara för uppföljning och analys av verksamheten så att åtgärder kan vidtas för att förbättra den. SiS ansvarar i sin roll som vårdgivare för att verksamhetschefen ges möjlighet att utföra sina arbetsuppgifter på ett sådant sätt att patientsäkerheten är tillfredsställande och vården vid institutionen har god kvalitet. Organisering och ansvarsfördelning ska framgå av myndighetens ledningssystem.[244]

Men enligt uppgift från SiS saknar majoriteten av institutionscheferna, som är de som svarar för hälso- och sjukvårdsverksamheten vid SiS ungdomshem, den formella kompetens som behövs för att ta beslut i hälso- och sjukvårdsfrågor. Verksamhetschefen behöver inte ha medicinsk kompetens utan kan delegera ansvar, exempelvis när det gäller läkemedelshantering, till annan personal med medicinsk kompetens.[245] Exempel på sådan personal är läkare och sjuksköterskor. Men enligt SiS kan det saknas personal med medicinsk kompetens när beslut om delegering ska fattas. Detta beror på att myndigheten har svårt att rekrytera personer med medicinsk kompetens. Representanter för SiS säger i våra intervjuer att flera ungdomshem i dagsläget har akut brist på sjuksköterskor.[246]

Hälsopersonal upplever att ansvaret för hälso- och sjukvården är otydligt

I Statskontorets intervjuer med hälsopersonal på SiS ungdomshem framkommer att de inte känner till om det finns någon närmare beskrivning av vilken typ av hälso- och sjukvård som SiS ska erbjuda och som inte är skolhälsovård. Psykologer och sjuksköterskor på ungdomshemmen saknar arbetsbeskrivningar och sjuksköterskor utför enligt dem själva olika arbetsuppgifter på olika ungdomshem.[247] Men vi kan konstatera att hälsopersonalens beskrivningar av sina arbetsuppgifter inte på något avgörande sätt verkar skilja sig från de beskrivningar som vi har fått från SiS huvudkontor. SiS uppger att sjuksköterskorna har till uppgift att se till att placerade barn och unga får den sjukvård som de behöver. De ska också samordna åtgärderna så att vården utförs på ett patientsäkert sätt.[248]

Psykologrollen inom SiS är bred. Där ingår uppgifter inom såväl SiS hälso- och sjukvårdsuppdrag som myndighetens sociala uppdrag.[249] De anställda psykologer som vi har intervjuat beskriver sina arbetsuppgifter som att de arbetar bland annat med att kartlägga och utreda placerade barns och ungas vård- och stödbehov.[250] I vissa fall kan det även ingå i psykologens roll att behandla unga.[251] Psykologerna handleder också behandlingspersonalen i arbetet med att anpassa miljön på institutionen och bemötandet av barnen och de unga.[252]

Arbetsbeskrivningar behöver tas fram men SiS hälso- och sjukvårdsuppdrag kan först behöva förtydligas

Statskontoret anser att SiS bör ta fram arbetsbeskrivningar för yrkesroller som psykolog och sjuksköterska. Vi bedömer att bristen på arbetsbeskrivningar riskerar att göra hälso- och sjukvårdspersonalen osäker på vad deras arbetsuppgifter innehåller. Ytterligare ett skäl till att ta fram arbetsbeskrivningar den mån de saknas är det faktum att institutionscheferna, som har det medicinska ledningsansvaret, ofta saknar formell kompetens för just den medicinska delen i uppgiften.

Regeringen har tillsatt en utredning som ska se över och föreslå åtgärder för hur kvaliteten i vården kan öka när barn och unga placeras i bland annat HVB, inklusive SiS särskilda ungdomshem.[253] I utredningens uppdrag ingår att analysera om det krävs förtydliganden i SiS hälso- och sjukvårdsuppdrag. Därför bör SiS inte påbörja att ta fram arbetsbeskrivningar förrän utredningen har presenterat sina slutsatser och regeringen eventuellt har förtydligat hälso- och sjukvårdsuppdraget.

Vi anser också att SiS behöver se över det stöd som organisationen ger till institutionscheferna i deras roll som ansvariga för den hälso- och sjukvård som bedrivs på institutionerna.

Otydligt vad som ingår i SiS hälso- och sjukvårdsuppdrag

SiS uppger i en redovisning av ett regeringsuppdrag att myndigheten ger mer hälso- och sjukvård än vad som ingår i deras uppdrag. Anledningen är att barns och ungas vårdbehov annars inte tillfredsställs. SiS anser att detta har lett till att ansvarsfördelningen mellan SiS och regionerna är otydlig.[254] Detsamma har Socialstyrelsen tidigare konstaterat.[255]

Regeringen har tillsatt en utredning som ska se över och föreslå åtgärder för hur kvaliteten i vården kan öka i bland annat SiS särskilda ungdomshem. Utredningen har fått i uppdrag att analysera om det krävs förtydliganden i SiS hälso- och sjukvårdsuppdrag. Utredningen ska även analysera vad som behövs för att säkerställa placerade barns och ungas tillgång till jämlik hälso- och sjukvård.[256]

Ungdomshemmen anser att socialtjänsten och hälso- och sjukvården har för höga förväntningar på vad SiS kan erbjuda

På ungdomshemmen anser personalen att både socialtjänst och regionernas hälso- och sjukvård förväntar sig att SiS ungdomshem kan erbjuda mer sjukvård än vad som egentligen ligger i deras uppdrag.[257] SiS bedömer att de egna psykologerna i dag genomför specialistpsykiatriska insatser som regionernas hälso- och sjukvård egentligen ska genomföra. Myndigheten har i dessa fall bedömt att insatserna är nödvändiga med hänsyn till målgruppens behov. Men SiS anser också att de inte har de organisatoriska grundförutsättningarna för hälso- och sjukvård och uppföljningen och kvalitetssäkringen av dessa insatser därför blir lidande.[258]

Inte hållbart om SiS går utanför sitt hälso- och sjukvårdsuppdrag

Statskontoret konstaterar att SiS själva beskriver en situation där de tvingas att gå utanför sitt uppdrag, för att se till så att vissa av de unga får de specialistpsykiatriska insatser som de behöver. Statskontoret bedömer att denna situation inte är långsiktigt hållbar av de skäl som SiS själva redovisar, nämligen att deras organisation inte är lämpad för att ansvara för sådana insatser.

SiS behöver göra tydligt för personalen vilket ansvar för hälso- och sjukvård som SiS har

SiS behöver tydliggöra för den egna personalen vilket ansvar som SiS bedömer att de har för placerade barns hälso- och sjukvård. Vi bedömer att ett sådant tydliggörande tillsammans med arbetsbeskrivningar för hälso- och sjukvårdspersonal kan underlätta gränsdragningen gentemot hälso- och sjukvården. Det kan också underlätta dialogen och samverkan med hälso- och sjukvården. Men vi anser att detta bör ske först sedan det blir klart om utredningen föreslår ändringar i SiS hälso- och sjukvårdsuppdrag eller inte.

Överenskommelserna mellan SiS och regionerna är otillräckliga för att säkra tillgång till hälso- och sjukvård

SiS framhåller att vissa av ungdomshemmen har avtal med regionerna för att underlätta den samverkan som ska säkerställa att barnen och de unga får tillgång till hälso- och sjukvård.[259] Men SiS myndighetsledning bedömer att samverkan med regionernas hälso- och sjukvård inte fungerar tillräckligt bra, trots att det finns goda exempel på avtal som ska underlätta samverkan.[260] Många bland personalen vid SiS ungdomshem gör samma bedömning. Bristerna gäller särskilt den psykiatriska vården, enligt representanter för ungdomshemmen. I den enkät som Statskontoret genomförde 2020 var det bara 19 procent av den personal som svarade som instämmer i att samarbetet med regionernas psykiatriska hälso- och sjukvård innebär att barnen och de unga får tillgång till den psykiatriska hälso- och sjukvård som de behöver. Ungdomshemmen framhåller att det skiljer sig mycket från region till region hur väl samverkan fungerar. De vill ha mer enhetliga avtal som tydliggör SiS respektive hälso- och sjukvårdens ansvar. De som har svarat på enkäten anser att det krävs en nationell samordning kring samverkan med regionerna för att åstadkomma detta. Representanter för ungdomshemmen framför liknande synpunkter i skriftliga svar till Statskontoret 2022.[261]

Svårt att åstadkomma sammanhållen vård

Barn och unga vid SiS har ofta komplexa problem vilket kan innebära att de behöver insatser från flera aktörer. Detta ställer särskilt höga krav på samverkan mellan främst SiS, socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Denna kvalificerade samverkan har visat sig svår att få till. Socialstyrelsen har därför fått i uppdrag att förbereda och samordna ett pilotprojekt om integrerad vård. Men projektet har stött på juridiska problem med bland annat regler om samtycke och sekretess. Det är än så länge oklart om pilotprojektet kommer att kunna förbättra tillgången till vård för barnen och de unga.

Helhetsperspektiv vid sammansatta behov behöver stärkas

Förutom de ofta grava sociala problem som barnen och de unga kan ha så är det vanligt med psykiatriska diagnoser och missbruk. Det gör att den unge kan behöva olika typer av vård samtidigt. Representanter för SiS framför att flickorna som grupp är svårbehandlade.[262] Det som gör att framför allt flickorna är svåra att behandla är den sammantagna problembilden, där de behöver olika typer av hjälp, helst samtidigt.

Problem med att tillgodose sammansatta vårdbehov är kända sedan länge. Socialstyrelsen skriver att ansvarsfördelningen mellan huvudmän och verksamheter är utformad på ett sätt som ställer stora krav på samverkan. Myndigheten säger att denna samverkan är nödvändig för att upptäcka och tillgodose de sammansatta behoven hos många placerade barn och unga. Socialstyrelsen anser att det finns en insikt bland ansvariga huvudmän, verksamheter och professionella om att de nuvarande formerna för samverkan inom området inte räcker till.[263]

Socialstyrelsen skriver också att Barnombudsmannen (BO) har lyft fram problem med att vårdinsatser för barn som är placerade bland annat med stöd av LVU inte utgår från de ungas sammansatta behov utan i stället präglas av verksamheternas uppdrag. I samtal med BO efterfrågar de unga en vård som är en blandning av socialtjänst och psykiatrisk vård där aktörerna ser den unge som en helhet.[264]

Pilotprojekt om integrerad vård har mött juridiska svårigheter

Barn och unga som är placerade på SiS ungdomshem får inte alltid den psykiatriska vård som de behöver. Mot bakgrund av dessa problem att få till en sammanhållen vård för barn och unga som vårdas på SiS och samtidigt har stora behov av psykiatrisk vård, har Socialstyrelsen fått i uppdrag att förbereda och samordna ett pilotprojekt om integrerad vård.

Statskontoret bedömer att den integrerade vårdformen, om den fungerar, kan tillgodose de sammansatta vårdbehoven hos den grupp som ingår i pilotprojektet. Projektet har mött utmaningar bland annat i att hitta ett långsiktigt hållbart sätt att hantera inhämtning av samtycke från unga och vårdnadshavare samt digital kommunikation mellan de deltagande aktörerna. Det är därför i nuläget oklart pilotprojektet kommer att kunna förbättra tillgången till vård för barnen och de unga.

Pilotprojektet syftar till att hitta former för integrerad vård

Socialstyrelsen fick 2019 i uppdrag av regeringen att förbereda och samordna ett pilotprojekt i psykiatrin och vid SiS för att förbättra vården för unga som är placerade hos SiS med stöd av LVU och som också har stora behov av psykiatrisk vård.[265] Socialstyrelsen ska slutredovisa uppdraget senast den 30 september 2025.

Syftet med pilotprojektet är att utvärdera om en integrerad vårdform kan tillgodose de sammantagna vårdbehoven för barn och unga som är placerade hos SiS och har stora psykiatriska vårdbehov. Den integrerade vård som ska prövas inom pilotprojektet ska ske inom ramen för nuvarande ansvarsfördelning och regelverk. Med integrerad vård menas bland annat att ett tvärprofessionellt team ger social och psykiatrisk vård samtidigt. Teamet ska utreda den unges behov och påbörja relevanta behandlingar och andra insatser.[266]

Pilotprojektet omfattar en avgränsad grupp

Pilotprojektet omfattar en avgränsad grupp, nämligen de med allra störst behov av sammanhållen vård. Projektet är också avgränsat till barn, det vill säga de som inte har fyllt 18 vid inskrivningen. Men Socialstyrelsen lyfter fram att pilotprojektet och den integrerade vårdformen är en del i ett större sammanhang. Socialstyrelsen pekar på att det är angeläget att arbetet för att förbättra tillgång till hälso- och sjukvård för barn och unga på de särskilda ungdomshemmen påbörjas snabbt.[267] Den bristande tillgången på hälso- och sjukvård gäller inte bara de barn och unga som har allra störst behov och den gäller inte enbart psykiatrisk utan även somatisk vård. Därför kan den integrerade vårdform som bedrivs i pilotprojektet inte vara hela lösningen.

Socialstyrelsen beslutade i juni 2020 att fördela statsbidrag till tre regioner för de två första åren, 2021 och 2022. De tre regioner som deltar i pilotprojektet är Region Skåne, Region Östergötland och Västra Götalandsregionen.[268]

Regler om sekretess och andra bestämmelser gör samverkan svårare

Bidraget började betalas ut till de deltagande regionerna 2021, men det året har främst ägnats åt förberedande arbete på såväl nationell som regional nivå.[269] Förberedelsearbetet har till stor del handlat om olika juridiska utmaningar.[270]

Ett problem är att hantera sekretessregler. Samtycke (från den unge och i många fall från vårdnadshavare) behöver hämtas in för BUP:s del av den integrerade vården och för att SiS och BUP i den berörda regionen ska kunna dela personuppgifter med varandra. Det rör sig om flera olika samtycken. SiS och regionerna har kommit fram till att dessa måste hämtas in av SiS respektive regionerna separat. SiS och regionerna bedömer att detta inte är ett definitivt hinder för att bedriva den integrerade vården, men att processen är omständlig och kan verka avskräckande både för den unge och för vårdnadshavare.[271] För att samverkan ska vara hållbar i längden bedömer SiS och vissa av regionerna att det behövs ett enklare arbetssätt, vilket de bedömer kan kräva ändringar i lagstiftningen.[272]

Ett annat problem handlar om att digitalt utbyte av personuppgifter måste kunna ske på ett säkert sätt. De medverkande regionerna har gjort olika bedömningar av den tekniska säkerheten i de föreslagna lösningarna och det finns i nuläget ingen nationell lösning. Avsaknaden av en gemensam lösning för digital kommunikation leder till tidsförluster då antalet fysiska möten blir stort och vissa meddelanden måste skickas med rekommenderad postgång. SKR håller på att ta fram en ny teknisk lösning, som eventuellt kan tillgodose kraven på säker kommunikation.[273]

Socialstyrelsen har i uppdrag att stödja både regioner och SiS inför och under pilotprojektet med bedömningar av förutsättningar för en god vård i en integrerad vårdform.[274] En del i det stödjande arbetet är att hantera vissa gemensamma frågor om juridik.[275] Socialstyrelsen lämnar årliga delrapporter om arbetet med regeringsuppdraget. Nästa delrapport ska lämnas i maj 2022.[276]

Enligt uppgift från Socialstyrelsen i februari 2022 kan det operativa arbetet med integrerad vård inom kort påbörjas vid ett av SiS ungdomshem, Folåsa.[277] Där samverkar SiS med Region Östergötland.

Integrerad vård kan vara en del av lösningen – men oklarheter finns

Statskontoret bedömer att den integrerade vårdformen, om den fungerar, kan tillgodose de sammansatta vårdbehoven hos den grupp som ingår i pilotprojektet. Den integrerade vårdformen kan ge möjlighet för socialtjänsten, SiS och BUP att gemensamt bedöma vårdbehoven och planera och genomföra vården för de barn och unga som ingår.

Det finns fortfarande utmaningar som gäller de juridiska förutsättningarna. De svåraste utmaningarna handlar om processerna för att hämta in samtycke. SiS och två av regionerna bedömer redan i nuläget att det kan behövas lagändringar för att det på längre sikt ska bli hållbart att bedriva integrerad vård. SiS bedömer att det kan finnas anledning att redan nu överväga om ändringar i lagstiftningen skulle kunna ge huvudmännen bättre möjligheter att samordna och förenkla inhämtningen av samtycke, i syfte att göra det lättare för de som ska få integrerad vård.[278]

Statskontoret betonar att det behöver finnas förutsättningar för att ge en sammanhållen vård till de barn och unga som har behov av sådan. Om inte den modell för integrerad vård som ska utvecklas inom pilotprojektet visar sig fungera behöver regeringen ta initiativ för att säkra tillgången till sammanhållen vård för dessa barn och unga på något annat sätt.

Utslussningen behöver planeras bättre

Statskontoret bedömer att utslussningen från SiS och övergången till nästa steg i behandlingen är ett moment som i nuläget inte fungerar tillräckligt bra. Det krävs en bättre planering och ett bättre samarbete mellan socialtjänsten och SiS för att förbättra utslussningen. Båda parter behöver bli bättre på att redan från placeringens början klargöra målen med placeringen och de behandlingsinsatser som den unge ska få, vad som ska göras om målen inte uppnås och vilka förutsättningar som krävs för att den unge ska skrivas ut. SiS behöver också fortsätta att utveckla flexibla övergångsformer mellan sluten och öppen vård.

Socialnämnden beslutar om när vården ska avslutas vid ungdomshemmet

När den unge inte längre behöver vård enligt LVU ska vården upphöra. SiS ska omedelbart underrätta socialnämnden när det finns anledning till utskrivning. Detta framgår av 3 kap. 16 § socialtjänstförordningen (2001:937). Det är socialnämnden som begär eller medger utskrivning av barn och unga som vårdas med stöd av LVU.[279] Socialnämnden ska noga förbereda och se till att den unge återförenas med sina vårdnadshavare då vården upphör. Men det är vanligare att vården fortsätter i en annan vårdform, till exempel ett kommunalt eller privat HVB eller ett familjehem, än att den unge återförenas med vårdnadshavarna.[280]

Socialstyrelsen har utfärdat föreskrifter och allmänna råd om hur vården ska genomföras vid ett hem för vård eller boende (HSLF-FS 2016:55). Föreskrifterna omfattar bland annat hemmets samverkan med socialnämnden. Av 4 kap. 2 § i dessa föreskrifter framgår att SiS ungdomshem i likhet med övriga HVB ska se till att socialnämnden i god tid innan vården upphör får uppgifter om hur den placerade personen kan förberedas för tiden efter placeringen.

Föreståndaren för ett HVB (ett begrepp där SiS alltså ingår) ska snarast underrätta socialnämnden om hen bedömer att den enskilde som vårdas i hemmet omöjliggör eller allvarligt försvårar meningsfulla vård- eller hjälpinsatser för sig själv eller andra som vistas där, eller om den enskilde behöver någon annan vård än den hemmet eller boendet kan erbjuda.[281]

Dialogen mellan socialtjänsten och SiS inför utskrivning behöver förbättras

Statskontoret konstaterar i myndighetsanalysen från 2020 att det finns brister i samverkan mellan SiS och socialtjänsten och att dessa brister framför allt visar sig i samband med utskrivning.[282]

Socialtjänsten låter ibland den unge vara kvar för länge på SiS

En återkommande synpunkt från personalen på de ungdomshem som vi har besökt är att socialtjänsten ibland låter den unge vara kvar på ungdomshemmet längre än vad som är motiverat ur vårdsynpunkt. SiS rekommenderar då socialtjänsten att fatta beslut om att den unge ska skrivas ut, men detta sker inte alltid. Om barn eller en ung person blir kvar i en låst vårdform längre tid än det finns skäl till finns det risk för att hen tappar motivationen och att en tidigare positiv utvecklingskurva bryts.[283]

Vissa representanter för socialtjänsten för fram i intervjuer att det ofta är svårt att matcha den unges behov mot ett lämpligt HVB- eller familjehem. Detta kan fördröja utskrivningen från SiS.[284] För barn och unga som har en komplex problembild finns det brist på HVB- och familjehem som har lämplig kompetens.[285]

SiS behöver kommunicera mer med socialtjänsten hur behandlingen går

En annan synpunkt som socialtjänsten för fram är att SiS i vissa fall skulle behöva kommunicera bättre under placeringens gång hur behandlingen fortlöper. På så sätt minskar risken att socialtjänsten blir överraskade när SiS meddelar att den unge är redo att skrivas ut.[286]

Ibland är inte SiS och socialtjänsten överens om att den unge är redo att skrivas ut. Socialtjänsten uppger att SiS ibland anser att den unge är ”färdigbehandlad”, trots att målen i vårdplanen inte har uppnåtts. SiS hävdar då, enligt vad socialtjänsten uppger, att de har gjort vad de kan för den unge och att det inte finns några fler lämpliga behandlingsformer som SiS kan tillämpa.[287] SiS uppger att det i dessa fall kan handla om missförstånd. De anser att barn och unga hos SiS är utskrivningsklara när de inte behöver låsta förhållanden längre, men att det inte behöver betyda att de är färdigbehandlade.[288]

Oavsett orsakerna förekommer det uppenbarligen att socialtjänsten och SiS är oeniga i dessa sammanhang. Statskontoret bedömer att det är viktigt att socialtjänsten och SiS redan i samband med att vårdplanen upprättas är tydliga med vad syftet med placeringen är och vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att den unge ska skrivas ut. Detta kan förebygga en situation där aktörerna är oeniga om tidpunkten för utskrivningen. Det är också viktigt att SiS och socialtjänsten löpande för en dialog om hur behandlingen fortskrider.

Enligt SiS rutin för behandlingsplaceringar ska planering och förberedelse inför utslussning och utskrivning ske i god tid. Senast åtta veckor före planerad utskrivning ska SiS upprätta en behandlingsplan för utslussning, som i möjligaste mån ska anpassas till socialtjänstens vidare vårdplanering för tiden efter utskrivning från SiS.[289] Men enligt vad socialtjänsten uppger i intervjuer förekommer det att SiS hör av sig med mycket kort varsel och meddelar att den unge är redo att skrivas ut inom ett par dagar.[290] Det tyder på att SiS inte alltid följer sina rutiner när det gäller utslussning och utskrivning.

SiS rutiner inför utskrivning behöver utvecklas

SiS rutiner för de olika placeringsformerna ger ett detaljerat underlag för planeringen av vården, med tydliga uppgifter om hur SiS och socialtjänsten ska arbeta med behandlingsplan, mål och tidsramar.[291] Men rutinen för behandlingsplaceringar saknar ett tydligt stöd för bedömningar om vilka villkor som ska vara uppfyllda innan utskrivning. Statskontoret bedömer att rutinerna även bör ge ett stöd för parterna att på ett tidigt stadium komma överens om villkoren för utskrivning. Det kan handla om vilka mål i vård- eller behandlingsplan som behöver vara uppfyllda. Men det kan också gälla vilka förutsättningar som ska vara uppfyllda för att socialtjänsten och SiS ska dra slutsatsen att en annan form av vård (inom eller utom SiS) bör prövas. På så sätt minskar risken för att myndigheternas respektive bedömningar skiljer sig åt och för att den unge blir kvar på avdelningen utan att det längre finns något tydligt syfte och mål för behandlingen.

SiS behöver förbättra sina verktyg för en fungerande utslussning

En viktig faktor för att den vård som den unge får vid SiS ska få goda effekter på lång sikt är att övergången mellan SiS och nästa steg i vårdkedjan fungerar. Just steget mellan den låsbara vården vid SiS till mer öppna vårdformer, oftast ett HVB eller familjehem, kan ofta bli problematiskt. Positiva beteenden kan vara svåra att upprätthålla när barnet eller den unge inte befinner sig i SiS strukturerade och kontrollerade miljö. Därmed finns det då risk för bakslag.[292]

För att åstadkomma en mjukare övergång är det viktigt att utslussningen fungerar. Den unge behöver tid att förbereda sig för nästa skede i behandlingen och det kan ofta betyda att det behövs ett mellanliggande steg. Det kan till exempel innebära att den unge får pröva att vara på en avdelning där graden av frihet är något större medan hen fortfarande befinner sig på SiS.

Socialtjänsten anser att SiS bör genomföra fler åtgärder för en mjukare övergång till öppna avdelningar

Enligt socialtjänstens erfarenheter behöver SiS genomföra fler åtgärder för att åstadkomma en mjukare övergång än i nuläget.[293] Det finns öppna avdelningar på vissa ungdomshem som kan fungera som ett mellansteg, men socialtjänsten anser att de behöver användas mer flexibelt än i dag. För det första behöver de öppna avdelningarna anpassa sig särskilt till varje person för att upprätthålla kontinuiteten från den behandling den unge har fått medan hen varit på en låsbar avdelning. Om matchningen är för dålig finns det risk för bakslag och att den unge går tillbaka i sin utveckling. För det andra behöver SiS och socialtjänsten gemensamt planera hur de agerar om ett bakslag inträffar. Det behöver finnas möjlighet att till exempel gå tillbaka till den låsta avdelningen igen under en tid för att sedan påbörja ett utslussningsförsök på nytt, enligt en reviderad plan som är anpassad till personens förutsättningar.

Pilotprojekt med högre bemanning på öppen avdelning

SiS har på ett av de särskilda ungdomshemmen där flickor placeras, Rebecka, påbörjat ett pilotprojekt med högre bemanning på öppen avdelning. Bemanningen på öppna avdelningar har tidigare varit låg och det har därför blivit ett stort steg för barnen och de unga att komma dit. Projektet har inte utvärderats än, men enligt SiS är erfarenheterna hittills positiva och pilotprojektet har nu även påbörjats på ett annat ungdomshem, Klarälvsgården.[294] Statskontoret bedömer att det arbetssätt som prövas i projektet har potential att förbättra utslussningen för en större grupp barn och unga. Vi vill därför understryka vikten av att projektet utvärderas och att SiS tillämpar arbetssättet i större skala om resultaten är goda.

Ovanligt att SiS gör eftervårdsinsatser på uppdrag av kommun

Enligt SiS instruktion (3 §) får myndigheten utföra uppdrag åt kommuner i samband med bland annat eftervård som anknyter till vård vid de särskilda ungdomshemmen. Eftervårdsinsatser från SiS skulle kunna vara ett sätt att åstadkomma en mjukare övergång till den vårdform som tar vid efter SiS, till exempel ett HVB-hem. Men enligt uppgifter från SiS är det ovanligt att kommunerna använder sig av denna möjlighet. Som exempel registrerades endast 14 eftervårdsärenden under 2020.[295]

IVO behöver granska vårdkedjan

IVO har till uppgift att utöver tillsynen av ungdomshemmen svara för bland annat tillsyn inom hälso- och sjukvård och socialtjänsten. IVO har tidigare gjort en granskning av missbruks- och beroendevården. Granskningen omfattade en nationell tillsyn av samverkan mellan olika aktörer samt socialtjänstens myndighetsutövning.[296] Men IVO har inte gjort motsvarande granskning av samverkan kring vården vid ungdomshemmen.

Statskontoret bedömer att det behövs tillsyn av vårdkedjan när det gäller placerade barn och unga vid ungdomshemmen. Det är viktigt att få en samlad bild av hur samverkan mellan SiS och kommunerna vid placering av barn och unga på ungdomshem fungerar. Det är också viktigt att få en bild av om hälso- och sjukvården tar det ansvar som behövs så att barn och unga får tillgång till den vård de behöver.

Kunskapsstöd från statliga myndigheter

Statskontoret ska analysera vilket stöd som statliga myndigheter ger inom området vård av barn och unga, och vilket kunskapsstöd som SiS, regioner och kommuner tar del av. Vi kommenterar i detta kapitel inte bara kunskapsstöd som rör kunskap om metoder för vård och behandling utan även stöd i hur aktörer i vårdkedjan bör tillämpa olika regelverk för vård av barn och unga.

Sammanfattande iakttagelser och bedömningar

  • Socialstyrelsens kunskapsstöd för vården på HVB omfattar inte SiS ungdomshem. Vi bedömer att det behövs kunskapsstöd som vägleder SiS i hur de bör arbeta våldsförebyggande och i hur personal vid ungdomshemmen kan använda de särskilda befogenheterna.
  • Socialstyrelsen har i uppdrag från regeringen att under perioden 2021–2024 genomföra insatser för att förbättra förutsättningarna för att placerade barn och unga får tillgång till en god hälso- och sjukvård, tandvård och en obruten skolgång. Vi kan konstatera att de stöd och vägledningar som Socialstyrelsen arbetar med inom ramen för uppdraget är riktade till socialtjänsten och hälso- och sjukvården. De är inte riktade till SiS.
  • Socialstyrelsen har tidigare tagit fram flera kunskapsstöd som är indirekt relevanta för SiS verksamhet, till exempel om samverkan och ansvarsfördelning vid samhällsvård av barn och unga med psykisk ohälsa. Andra exempel rör socialtjänstens placeringar av barn eller ungdomar enligt LVU (däribland på SiS).
  • SiS anser att det behöver bli tydligare vilka förväntningar de kan ha på regioner och kommuner när det gäller placerade barn. De vägledningar som finns om samverkan och ansvarsfördelning är inte tillräckliga för SiS behov.
  • SiS behöver stärka sitt kunskapsbaserade arbetssätt. Myndigheten har tagit fram riktlinjer för att arbeta med kunskapsbaserade program som anger vilka behandlingsprogram som ska användas på SiS institutioner. Det återstår för institutionerna att börja tillämpa riktlinjerna i praktiken.
  • SiS använder och drar nytta av kunskapsstöd från Socialstyrelsen och SBU, inte minst när det gäller metoder för att motverka och förebygga normbrytande beteende hos unga. SiS behöver se till ungdomshemmen får ta del av de kunskapsstöd som finns.
  • Socialtjänsten lyfter fram att de önskar mer stöd i hur de ska tillämpa regelverket för barn och unga placerade på SiS ungdomshem. Särskilt handlar det om att tydliggöra roller och ansvar i förhållande till SiS.

Flera kunskapsstöd är relevanta för SiS

Det finns flera kunskapsstöd som indirekt är relevanta för SiS verksamhet. Ungdomar som placeras på ungdomshemmen har ofta en kombination av sociala problem, missbruk, psykisk ohälsa och somatiska hälsoproblem. Inom dessa områden finns en rad statliga kunskapsstöd.[297]

SiS använder kunskapsstöd från Socialstyrelsen och SBU

Vår utredning visar att de kunskapsstöd för vård och behandling som SiS hittills har använt framför allt kommer från Socialstyrelsen och Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Socialstyrelsen ansvarar för kunskapsutveckling och kunskapsförmedling och ska arbeta med och ge stöd till metodutveckling.[298] SBU har till uppgift att utvärdera metoder i hälso- och sjukvården och i den verksamhet som bedrivs med stöd av socialtjänstlagen och lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS). SBU ska även sammanställa utvärderingarna på ett enkelt och lättfattligt sätt och sprida dem till aktörer i vårdkedjan.[299]

Kunskapsstöd för vården på HVB tar inte upp SiS särskilda befogenheter

Socialstyrelsen utfärdar föreskrifter och allmänna råd som gäller för såväl SiS som andra HVB om hur vården ska genomföras. Av föreskrifterna framgår bland annat att de arbetssätt och metoder som används inom HVB ska vara relevanta i förhållande till den målgrupp som hemmet är avsett för. De ska vidare vara baserade på bästa tillgängliga kunskap och utformade med respekt för de enskildas personliga integritet.[300] 

Enligt företrädare för Socialstyrelsen finns inga kunskapsstöd som är särskilt framtagna för eller anpassade till SiS verksamhet. Socialstyrelsen har inte fått något sådant uppdrag från regeringen och SiS har heller inte uttryckt att de behöver något sådant stöd.[301] Socialstyrelsen har tagit fram ett kunskapsstöd som beskriver hur personal på HVB kan arbeta med att tillgodose barnens behov av omsorg, trygghet, tillsyn och fostran. Kunskapsstödet vägleder också det våldsförebyggande arbetet på HVB. I uppdraget att ta fram kunskapsstödet ingår inte HVB som drivs av SiS, och kunskapsstödet tar inte upp några frågor som gäller SiS särskilda befogenheter.[302]

Det finns behov av ett kunskapsstöd som tar upp SiS särskilda befogenheter

Utifrån vår kartläggning bedömer Statskontoret att det behöver finnas ett kunskapsstöd som vägleder hur SiS bör bedriva våldsförebyggande arbete och hur personalen vid ungdomshemmen kan använda de särskilda befogenheterna.

Kunskapsstöd om samverkan otillräckliga för SiS behov

Det finns stödmaterial för samverkan mellan olika aktörer om samhällsvård av placerade barn och unga. De behandlar olika aspekter av samverkan, men är inte tillräckligt tydliga för SiS.

Befintligt stödmaterial om samverkan

Socialstyrelsen har tagit fram ett antal vägledningar om samverkan och ansvarsfördelning vid samhällsvård av barn och unga. De berör

  • barn och unga med psykisk ohälsa[303]
  • placerade barns skolgång[304]
  • när barn har behov av insatser från flera aktörer.[305]

SiS och Specialpedagogiska skolmyndigheten (SPSM) har tagit fram en modell för samverkan när en ungdom är placerad på SiS, den så kallade SiSam-modellen. SiSam omfattar samverkan mellan socialtjänst och skola i en kommun och mellan kommunen och SiS.[306]

Skolverket, Socialstyrelsen och SPSM har också tagit fram en samverkansmodell för samverkan mellan socialtjänst och skola, den så kallade SAMS-modellen. SAMS bygger på erfarenheter från SiSam. Myndigheterna har samrått med bland andra SiS när de har tagit fram SAMS. Syftet med SAMS är att säkerställa en obruten skolgång för placerade barn och unga.[307]

En översyn av behovet av kunskap och stödmaterial

Socialstyrelsen fick 2020 i uppdrag från regeringen att under perioden 2021–2024 genomföra insatser för att förbättra förutsättningarna för att placerade barn och unga får tillgång till en god hälso- och sjukvård, tandvård och en obruten skolgång. I uppdraget ingår bland annat att se över behovet av kunskap och stödmaterial och att genomföra insatser för att höja kunskapen hos huvudmän och yrkesverksamma.[308] Socialstyrelsen har publicerat en förstudie inom ramen för regeringsuppdraget.[309]

De myndigheter som Socialstyrelsen har tillfrågat lyfter fram att samverkan mellan socialtjänst och skola respektive hälso- och sjukvård behöver utvecklas för att säkerställa god hälso- och sjukvård samt möjlighet till obruten skolgång för placerade barn och unga.[310] Exempelvis behöver socialtjänsten, skolan samt hälso- och sjukvården bli bättre på att lämna över information när en placering innebär att barnet eller ungdomen byter skola eller hälso- och sjukvårdsinstans. Roller och ansvarsfördelning mellan socialtjänst, skola och hälso- och sjukvård behöver också förtydligas. Myndigheterna anser att det därför behövs insatser för att höja kunskapen hos aktörerna i vårdkedjan. De anser också att det stödmaterial som redan finns behöver kommuniceras och användas i verksamheterna.[311]

Stöd för samverkan på gång men inte riktat till SiS

Inom ramen för uppdraget arbetar Socialstyrelsen också med att ta fram ett stöd för hur socialtjänsten ska samverka med hälso- och sjukvården och tandvården vid samhällsvård av barn och unga med psykisk ohälsa.[312] Stödet är riktat till socialtjänsten, hälso- och sjukvården och tandvården. Tanken är att det ska vara ett konkret stöd som tydliggör socialtjänstens, hälso- och sjukvårdens och tandvårdens ansvar och roller och vilka steg som lagen kräver ska genomföras inför, under och inför avslut av en placering av ett barn eller en ungdom. Stödet kommer att beskriva vad som ska göras, vem som ska göra det och varför det ska göras.[313]

Inom uppdraget arbetar Socialstyrelsen också med att uppdatera en vägledning om samverkan när barn behöver insatser från flera aktörer.[314] Den här vägledningen handlar inte bara om placerade barn utan om alla barn som behöver insatser från flera aktörer. Den riktar sig till olika nivåer hos de olika aktörerna. Inom uppdraget kommer Socialstyrelsen också att utreda kunskapsläget, förutsättningar för att öka tillgången till psykologisk vård för barn och unga samt undersöka förutsättningar för att standardisera hälsoinformation för placerade barn och unga.[315]

SiS anser att det behöver bli tydligare vad regioner och kommuner ska bidra med

Trots att det finns en rad kunskapsstöd och vägledningar om samverkan och placering av barn uppfattar Statskontoret att SiS, regioner och kommuner behöver mer stöd i att tillämpa regelverken när det gäller det gemensamma ansvaret för placerade barn. Det visar våra intervjuer med SiS, skriftliga svar från sju institutionschefer och kontakter med regioner och kommuner. Vi konstaterar att SiS anser att det behöver bli mer tydligt vad de kan förvänta sig av regioner och kommuner när det gäller vård av placerade barn.

Stöd och vägledningar om samverkan behöver riktas även till SiS

Statskontoret bedömer att det vore värdefullt om det fanns stöd och vägledningar som är specifikt riktade till SiS. Det skulle öka förutsättningarna för att placerade barn och unga får tillgång till en god hälso- och sjukvård, tandvård och en obruten skolgång.

SiS arbetar med att stärka sitt kunskapsbaserade arbetssätt

Statskontoret bedömde i myndighetsanalysen 2020 att SiS behöver stärka sitt kunskapsbaserade arbetssätt. Statskontoret bedömde vidare att SiS tydligare bör styra vilka kunskapsbaserade behandlingsmetoder som institutionerna ska använda och även följa upp i vilken utsträckning som de används.[316]

SiS har fastställt riktlinjer om den vård som de bedriver. Riktlinjerna säger bland annat att vården ska utgå från bästa tillgängliga kunskap och matcha målgruppens behov. Vården ska även kunna tillgodose ungdomarnas behov av insatser inom flera olika livsområden som till exempel skola och familj.[317]

Nya riktlinjer för kunskapsbaserade program

SiS håller på att ta fram riktlinjer för myndighetens arbete med kunskapsbaserade program. Riktlinjerna ska ange vilka behandlingsprogram som ska användas på SiS institutioner och på vilket sätt dessa ska användas. Riktlinjer kommer att ersätta tidigare riktlinjer från 2014.[318] Målet med de nya riktlinjerna är bland annat att förbättra kvalitetssäkringen, se till att rätt program används till rätt målgrupp och att vården blir mer jämlik.[319] Enligt plan kommer generaldirektören att besluta om riktlinjerna senast i mars 2022.[320]

Riktlinjer för varje placeringsgrund

I förslaget till nya riktlinjer för arbete med kunskapsbaserade program har det blivit tydligare vilka program som ska erbjudas inom de olika placeringsgrunderna missbruk, kriminalitet, socialt nedbrytande beteende och LVM.

Riktlinjerna förtydligar att SiS behöver ha ett myndighetsövergripande perspektiv för att säkra god kvalitet och jämlik vård samt att programmen utförs på ett likvärdigt sätt på hela myndigheten. Därför ska huvudkontoret ansvara för nationella utbildningar samt för uppföljning och kvalitetssäkring av de kunskapsbaserade programmen. [321]

Det behövs fler och mer individanpassade behandlingsmetoder

I en rapport om särskilda vård- och resursbehov hos placerade ungdomar under 2018 och 2019 konstaterar SiS att myndigheten saknar vissa grundläggande förutsättningar för att arbeta kunskapsbaserat med ungdomar med särskilda vård- och resursbehov. Det gjorde det mycket svårt för myndigheten att möta individuella vårdbehov.[322]

Statskontoret bedömer att de nya riktlinjerna för arbete med kunskapsbaserade program är ett steg i rätt riktning, men att det återstår för institutionerna att börja tillämpa riktlinjerna i praktiken. Statskontoret bedömer vidare att SiS behöver använda fler och mer individanpassade behandlingsmetoder och även erbjuda program som är anpassade för unga som har olika funktionsnedsättningar.

SiS använder andra myndigheters underlag men kan bli bättre på att sprida kunskap till ungdomshemmen

Företrädare för SiS uppger att de använder underlag från andra myndigheter, exempelvis från Socialstyrelsen och SBU. SiS tar fram mycket eget material, men det är svårt för myndigheten att vara uppdaterad på alla områden. SiS är därför beroende av andra expertmyndigheter. De som vi har intervjuat säger att de interna riktlinjer som utgår ifrån underlag från andra myndigheter då behöver anpassas till att SiS tvångsvårdar ungdomar.[323]

Enligt företrädare för SiS är Socialstyrelsens kunskapsstöd om insatser för att motverka normbrytande beteende och återfall i brott ett exempel på ett bra kunskapsstöd som ligger till grund för SiS egna riktlinjer.[324] SBU:s kunskapsstöd inom risk- och behovsbedömning av ungdomar avseende återfall i våld och annan kriminalitet är också relevant.[325] SiS uppger även att de har använt och haft nytta av Socialstyrelsens kunskapsstöd om att förebygga och minska utmanande beteende när de har ökat personaltätheten vid särskilt förstärkta avdelningar.[326]

Flera ungdomshem uppger att de behöver mer kunskap specifikt om behandling av tvångsplacerade barn

Institutionschefer vid sju ungdomshem har svarat skriftligt på om de tar del av kunskapsstöd från andra myndigheter och på om de behöver ytterligare kunskapsstöd. Vi kan konstatera att flera tar upp andra myndigheters föreskrifter som en del av det statliga kunskapsstödet.

Flera av dem tar del av kunskapsstöd om insatser för att motverka normbrytande beteende samt för risk- och behovsbedömning av ungdomar, liksom även medarbetare vid SiS huvudkontor. Vidare tar de del av behandlingsrekommendationer vid olika tillstånd hos de placerade ungdomarna.

De sju hemmen har olika erfarenheter av hur SiS huvudkontor stöttar dem när det gäller kunskapsstöd. En uppfattning är att det vore värdefullt om SiS huvudkontor kunde förse ungdomshemmen med de nya kunskapsstöd som kommer, och även påminna om de kunskapsstöd som finns. Institutionscheferna anser att de har svårt att hinna med att söka efter kunskap. En annan uppfattning är att det är vanligt att SiS hänvisar till olika kunskapsstöd i sina riktlinjer.

Flera institutionschefer tar upp att de behöver mer stöd i hur ska bedöma de sammantagna vårdbehoven hos placerade barn och unga. Vidare tar flera upp att de behöver kunskap om vilka behandlingsmetoder som har evidens för tvångsplacerade barn och unga. Det kan handla om faktorer som påverkar den långsiktiga prognosen, till exempel stöd vid skolgång, en aktiv fritid, friskvård och kost.

Viktigt att SiS förser ungdomshemmen med de kunskapsstöd som finns

Statskontoret konstaterar sammantaget att SiS använder och drar nytta av kunskapsstöd från Socialstyrelsen och SBU, inte minst när det gäller metoder för att motverka och förebygga normbrytande beteende hos unga.

Statskontoret bedömer att det är mycket viktigt att SiS, på både huvudkontoret och på ungdomshemmen, tar del av och använder de relevanta kunskapsstöd som finns. Myndighetsledningen har ett ansvar att se till medarbetarna på ungdomshemmen har förutsättningar att ta del av kunskapsstöden. Vi bedömer vidare att det kan finnas anledning för Socialstyrelsen och SiS att samverka för att ta fram kunskapsstöd som är anpassade till SiS uppgift att tvångsvårda barn och unga.

Socialtjänsten anser att det behövs mer kunskap om det egna respektive SiS ansvar för placerade barn

Statskontorets kartläggning ger ingen heltäckande bild av hur kommuner och regioner använder statliga kunskapsstöd för att få vägledning om placering och vård av unga på ungdomshem. Men utifrån de underlag vi har samlat in bedömer vi att socialtjänsten behöver stöd i hur de ska tillämpa regelverket för att kunna ta sitt ansvar för placerade barn. Våra intervjuer med BUP ger en splittrad bild av vilket kunskapsstöd som de behöver. I de fem regioner där vi har intervjuat använder BUP främst kunskapsstöd om diagnoser.

Även socialtjänsten anser att det behövs stöd i att tillämpa regelverken

Socialstyrelsen har tagit fram ett antal kunskapsstöd för socialtjänstens placeringar av barn eller ungdomar enligt LVU, till exempel på SiS. Kunskapsstöden utgår från socialnämndens ansvar för utredning, placering och uppföljning och är inriktade på nämndens myndighetsutövning.

Det finns två handböcker för socialtjänsten. En handbok kompletterar Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd.[327] Den andra ska underlätta för socialtjänsten att tillämpa LVU.[328] Handböckerna förtydligar regleringen och socialnämndens ansvar. Ett annat kunskapsstöd beskriver hur socialtjänsten kan arbeta med barn- och ungdomsvård.[329]

Det finns även andra stöd för kommunernas socialtjänst som är relevanta för SiS. Det handlar bland annat om en metodguide för socialt arbete och utbildningar om exempelvis brott och våld.[330] Socialstyrelsen har också nyligen tagit fram ett kunskapsstöd om insatser för att motverka normbrytande beteende och återfall i brott.[331]

Vi har ställt en fråga till socialtjänsten i elva kommuner om de har någon användning av Socialstyrelsens kunskapsstöd för socialtjänsten i samband med placeringar av barn eller ungdomar på SiS. Nästan alla kommuner uppger att de använder kunskapsstöden.[332] En undersökning som Socialstyrelsen har genomfört visar att Socialstyrelsens handböcker är välkända och använda.[333]

Runt hälften av de elva kommunerna i intervjuundersökningen anser inte att de behöver ytterligare kunskapsstöd för någon del av processen, från den unges placering och vistelse på SiS till utslussning. De kommuner som anser att de behöver mer kunskapsstöd lyfter, på samma sätt som SiS, fram att de behöver stöd med hur de ska tillämpa regelverket när det gäller roller, ansvar och vad aktörerna kan förvänta sig av varandra.

Barn- och ungdomspsykiatrin använder främst kunskapsstöd för sjukdomstillstånd

Vi har även intervjuat företrädare för barn- och ungdomspsykiatrin (BUP) i fem regioner. Den bild som vi har fått i intervjuerna är att BUP använder sig av de generella kunskapsstöden som rör olika sjukdomstillstånd. Det kan handla om både statliga kunskapsstöd och kunskapsstöd som regionerna har tagit fram.

I våra intervjuer med företrädare för BUP framkommer en blandad bild av om det behövs specifika kunskapsstöd för ungdomar som placeras hos SiS eller inte. En region lyfter fram att det skulle behövas ett särskilt kunskapsstöd för vård av placerade ungdomar på SiS, eftersom det är speciellt att behandla ungdomar som är inlåsta och som har en sammansatt problematik.[334]

Referenser

Arbetsmiljöverket. (2018). Projektrapport ”Socialsekreterares arbetsmiljö”. (Dnr 2015/051465).

Barnrättsbyrån. (2021). ”…och jag kunde inte andas” – En granskning av våld mot barn på de statliga ungdomshemmen.

Clevesköld, L. LVU (1990:52), 32 §, Karnov 2021-10-27 (JUNO).

Clevesköld, L. socialtjänstlagen (2001:453), 6 kap. 7 §, Karnov 2021-10-28 (JUNO).

IVO. (2015). Delaktighet för barn och unga i samhällets vård.

IVO. (2017). Unga personer inom missbruks- och beroendevården, Nationell tillsyn av samverkan mellan olika aktörer samt socialtjänstens myndighetsutövning.

IVO. (2019). Sociala barn- och ungdomsvården Slutredovisning av uppdrag att genomföra analyser av tillsynens resultat inom den sociala barn- och ungdomsvården. (S2019/01922/FST).

IVO. (2020). Sociala barn- och ungdomsvården. Slutredovisning av uppdrag att genomföra analyser av tillsynens resultat inom den sociala barn- och ungdomsvården. (S2019/01922/FST).

IVO. (2021). Förbud mot fortsatt verksamhet. (Dnr 3.7.3-38804/2021).

IVO. (2021). Föreläggande enligt 13 kap. 8 § socialtjänstlagen (2001:453), SoL, nu fråga om återredovisning. (Dnr 3.7.1-26894/2021-5).

IVO. (2021). Föreläggande att säkerställa att tvångsåtgärder har stöd i lag, är försvarliga och står i proportion till syftet med åtgärderna vid Statens institutionsstyrelse (SiS) ungdomshem Folåsa. (Dnr 3.7.1-45220/2021-1.)

IVO. (2021). Tillsyn av Statens institutionsstyrelses (SiS) särskilda ungdomshemmet Brättegården. (Dnr 3.2.2-15525/2021-29).

IVO. (2021). Tillsyn av det särskilda ungdomshemmet Johannisberg enhet Kalix. (Dnr 3.2.2-29783/2020-10).

IVO. (2021). Vad har IVO sett 2020? Iakttagelser och slutsatser om vårdens och omsorgens brister för verksamhetsåret 2020.

IVO. (2021). Årsredovisning för 2020.

IVO. (2022). Föreläggande att säkerställa att tvångsåtgärder har stöd i lag och står i proportion till syftet med åtgärderna vid Statens institutionsstyrelses (SiS) ungdomshem Folåsa. (Dnr 3.7.1-45220/2021-1).

IVO. (2022). Tillsyn av hem för vård och boende (HVB) för barn och unga vid SiS särskilda ungdomshem Margaretlund i Lidköping. (Dnr 3.2.2-26070/2021-32).

IVO. (2022). Tillsyn av hem för vård eller boende (HVB) för barn och unga vid SiS särskilda ungdomshem Nereby i Kungälv. (Dnr 3.2.2-26075/2021-29).

IVO. (2022). Tillsyn av SiS särskilda ungdomshem Eknäs i Enköping. (Dnr 3.2.2-26075).

JO. (2021). Opcat-inspektion av Statens institutionsstyrelse, det särskilda ungdomshemmet Brättegården. (Dnr O 12-2021).

JO. (2021). Opcat-inspektion av Statens institutionsstyrelse, det särskilda ungdomshemmet Fagered. (Dnr O 11-2021).

JO. (2021). Opcat-inspektion av Statens institutionsstyrelse, det särskilda ungdomshemmet Sundbo. (Dnr O 9-2021).

JO. (2021). Opcat-inspektion av Statens institutionsstyrelse, det särskilda ungdomshemmet Vemyra. (Dnr O 10-2021).

JO. (2021). Pressmeddelande (2021-06-30). Trygghet och säkerhet på Statens institutionsstyrelses (SiS) särskilda ungdomshem. (2022-03-17).

Kommittédirektiv 2021:84. Barn och unga i samhällets vård.

Proposition 1990/91:111. Om sekretess inom och mellan myndigheter på vårdområdet m.m.

Proposition 2007/08:70. Ny vårdform inom den psykiatriska tvångsvården.

Proposition 2016/17:59. Trygg och säker vård för barn och unga som vårdas utanför det egna hemmet.

Proposition 2017/18:186. Inkorporering av FN:s konvention om barnens rättigheter.

Ramboll. (2021). Översyn av SiS för en mer ändamålsenlig organisation.

Regeringens skrivelse (2020/21:215). Vård av unga vid Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem.

Regeringsbeslut 2019-09-19. Uppdrag om utvecklingsarbete avseende viss verksamhet vid Statens institutionsstyrelse.

Regeringsbeslut 2020-10-08. Uppdrag att genomföra utvecklingsinsatser för att stärka förutsättningarna för att placerade barn och unga får tillgång till en god hälso- och sjukvård, tandvård och en obruten skolgång.

Regeringsbeslut 2021-04-08. Uppdrag om förstärkt tillsyn och analys av Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem där unga flickor vårdas.

Regleringsbrev för budgetåret 2021 avseende Statens institutionsstyrelse.

SBU. (2019). Risk- och behovsbedömning av ungdomar avseende återfall i våld och annan kriminalitet. En systematisk översikt och utvärdering av ekonomiska, sociala och etiska aspekter.

SiS. (2010). Beslut gällande riktlinjer om kompetenskrav för institutionschefer och avdelningsföreståndare. (Dnr 26-52-2010).

SiS. (2012). Reviderade riktlinjer för SiS utredningsverksamhet vid de särskilda ungdomshemmen. (Dnr 11-464-0212).

SiS. (2014). Riktlinjer för arbete med kunskapsbaserade metoder. (Dnr 1.4.2-3467-2014).

SiS. (2014). Riktlinjer för utformning och genomförande av SiS akuttjänst ungdom. (Dnr 1.4.2-4655-2014).

SiS. (2014). Riktlinjer för utformning och genomförande av SiS behandlingstjänst ungdom. (Dnr 1.4.2-4656-2014).

SiS. (2015–2021). SiS i korthet.

SiS. (2019). Ungdomar intagna på SiS särskilda ungdomshem under 2018. En sammanställning av ADAD inskrivningsintervju.

SiS. (2019). Årsredovisning 2018.

SiS. (2020). Rutin för behandlingsplanering – Akutplacerade ungdomar. (Dnr 1.4.2-6812-2020).

SiS. (2020). Rutin för behandlingsplanering – Behandlingsplacerade ungdomar. (Dnr 1.4.2-6811-2020).

SiS (2020) Särskilda vård- och resursbehov – En kartläggning av särskilt vård- och resurskrävande ungdomar och klienter som vårdats inom SiS åren 2018 och 2019. Rapport 6 2020.

SiS. (2020). Underlag inför beslut om en integrerad akut- och utredningstjänst inom ungdomsvården. (Dnr 1.1.3-6780-2020).

SiS. (2020). Ungdomar utskrivna från SiS särskilda ungdomshem 2019. En sammanställning av ADAD utskrivningsintervju.

SiS. (2020). Utredning om åtgärder för flickor och kvinnor. (Dnr 1.1.3-5316-2020).

SiS. (2021). Arbets- och delegationsordning för Statens institutionsstyrelsen (SiS) gällande från och med den 15 november 2021.

SiS. (2021). Beslut om en samlad satsning för att bättre möta flickors och kvinnors behov inom tvångsvården. (Dnr 1.1.3-1250-2021).

SiS. (2021). Beslut om modell för myndighetsövergripande analys för att hitta brister i verksamhetens kvalitet. (Dnr 1.1.4-2283-2021).

SiS. (2021). Beslut om uppdrag att utreda förutsättningar för att inrätta en intern tillsynsfunktion. (Dnr 1.1.4-6278-2021).

SiS. (2021). Beslut om åtgärder för att minska antalet avskiljningar. (Dnr 1.4.2-6202-2021).

SiS. (2021). Fortsatt utvecklingsarbete med behandlingstjänsten inom ungdomsvården. (Dnr 1.1.4-6097-2021).

SiS. (2021). Ledarskapspolicy. (Dnr 1.5.2-4262-2021).

SiS. (2021). Modell för myndighetsövergripande analys för att hitta brister i verksamhetens kvalitet, 2021-06-02. (Dnr 1.1.4-2283-2021).SiS. (2021). PM – Analys av avskiljningar inom ungdomsvården 2020 samt förslag till åtgärder.

SiS. (2021). Regeringsuppdrag psykisk hälsa och suicidprevention, SiS individuella analys inför en kommande nationell strategi för psykisk hälsa och suicidprevention. (Dnr 1.4.2-4825-2021).

SiS. (2021). Samlad satsning för att bättre möta kvinnors och flickors behov inom tvångsvården. (Dnr 1.1.3-1250-2021).

SiS. (2021). Sammanställning och analys av indikatorer på brister i verksamhetens kvalitet, Årsrapport 2020. (Dnr 1.1.3-1944-2021).

SiS. (2021). Årsredovisning 2020.

SiS. (2021). Åtgärdsplan utifrån Skolinspektionens tematiska kvalitetsgranskning 2020/2021. (Dnr 1.4.1-5898-2021).

SiS. Pressmeddelande. (2022-02-11). SiS stänger tillfälligt avdelning på Bärby. (Hämtad 2022-02-11).

SiS. Pressmeddelande. (2022-02-15). Omstrukturering i ledningen på Bärby ungdomshem. (Hämtad 2022-02-15).

SiS. (2022). Projekt: Översyn av placeringsprocessen, version 2022-01-24.

SiS. (2022). Verksamhetsplan 2022–2024.

SiS. (2022). Årsredovisning 2021.

SiS, SiSam, https://www.stat-inst.se/var-verksamhet/skolverksamhet/sisam---samverkan-for-obruten-skolgang/

Skolinspektionen. (2021). Skola inom statlig tvångsvård. Kvalitet och kontinuitet i utbildningen vid Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem. (Dnr 40-2019:8972).

Skolverket, Socialstyrelsen, Specialpedagogiska skolmyndigheten. (2021). SAMS – Samverkan socialtjänst skola – Obruten skolgång för placerade barn och unga.

SKL. (2013). Ansvarsfördelning mellan kommun och landsting när det gäller insatser för barn och ungdomar med psykisk funktionsnedsättning. (Cirkulär 13:44).

SKL. (2014). Riksavtal för utomlänsvård och kommentarer – med giltighet fr.o.m. den 1 januari 2015.

SKR. (2019). Använd SIP – Ett verktyg vid samverkan. Barn och unga 0‑18 år (Version 6.0).

SKR. (2020). Hälsoundersökningar för placerade barn. Nationell kartläggning om hälsoundersökningar för placerade barn.

SKR. (2021). Psykiatrin i siffror Barn- och ungdomspsykiatri – Kartläggning 2020.

SOU. 2021:59. Vägen till ökad tillgänglighet – långsiktig, strategisk och i samverkan – delbetänkande av delegationen för ökad tillgänglighet i hälso- och sjukvården.Socialstyrelsen. (2013). Samverka för barns bästa – en vägledning om barns behov av insatser från flera aktörer.

Socialstyrelsen. (2015). Att förebygga och minska utmanande beteende i LSS-verksamhet. Ett kunskapsstöd med rekommendationer för chefer, verksamhetsansvariga och personal och intervju SiS i januari 2021.

Socialstyrelsen. (2016). Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2016:55) om hem för vård eller boende.

Socialstyrelsen. (2018). Kompetens för arbete på HVB för barn och unga.

Socialstyrelsen. (2019). Om ansvarsfördelning vid samhällsvård av barn och unga med psykisk ohälsa – Ett vägledande stöd till kommuner och landsting.

Socialstyrelsen. (2019). Omsorg, gränssättning och våldsförebyggande arbete – Kunskapsstöd för personal på HVB för barn och unga.

Socialstyrelsen. (2019). Psykiatrisk vård och behandling till barn och unga. Öppna jämförelser 2019.

Socialstyrelsen. (2019). Vård för barn och unga i HVB utifrån deras samlade behov. Förutsättningar och former för integrerad och annan specialiserad vård.

Socialstyrelsen. (2020). Förstudie i regeringsuppdrag – Uppdrag att genomföra utvecklingsinsatser för att stärka förutsättningarna för att placerade barn får tillgång till en god hälso- och sjukvård, tandvård och obruten skolgång, (Dnr 5.7-34156/2020).

Socialstyrelsen. (2020). LVU – Handbok för socialtjänsten.

Socialstyrelsen. (2020). Meddelandeblad. (Nr 1/2020).

Socialstyrelsen. (2020). Placerade barn och unga – Handbok för socialtjänsten.

Socialstyrelsen. (2020). Utveckling av integrerad vård för barn och unga i SiS särskilda ungdomshem. Delrapport 2020.

Socialstyrelsen. (2021). Insatser för att motverka fortsatt normbrytande beteende och återfall i brott – Kunskapsstöd med rekommendationer för socialtjänstens arbete med barn 6–17 år.

Socialstyrelsen. (2021). SAMS – Samverkan socialtjänst skola. Obruten skolgång för placerade barn och unga.

Socialstyrelsen. (2021). Uppdragsbeskrivning – stöd för socialtjänstens samverkan med hälso- och sjukvården samt tandvården för placerade barn. (Dnr. 5.7-40575/2021).

Socialstyrelsen. (2021). Uppdrag till förstudie om reviderad vägledning om samverkan för barns bästa. (Dnr. 5.7-33428/2021).

Socialstyrelsen. (2021). Utveckling av integrerad vård för barn i SiS särskilda ungdomshem. Delrapport 2021.

Socialstyrelsen, Barns behov i centrum, BBIC - Socialstyrelsen

Socialstyrelsen, https://www.socialstyrelsen.se/regler-och-riktlinjer/vem-far-gora-vad/styrning-och-arbetsfordelning/verksamhetschef/

Socialstyrelsen, Skolverket. (2013). Placerade barns skolgång och hälsa – Ett gemensamt ansvar.

Socialutskottet. (2020). Trygg och säker vård för barn som vårdas utanför det egna hemmet. (Hämtad 2022-03-11).

Socialutskottets protokoll 2020/21:13.

Socialutskottets betänkande 2021/22:SoU6. Vård av unga vid Statens institutionsstyrelses särskilda ungdomshem.

Statskontoret. (2020:7). Myndighetsanalys av Statens institutionsstyrelse.

Statskontoret (2018:106). Stöd i klagomålsprocessen till patientgrupper som inte omfattas av patientnämndernas verksamhet.

Bilaga 1

Regeringsuppdraget

Bild på regeringsuppdraget. Sid 1.