Stöd i klagomålsprocessen till patientgrupper som inte omfattas av patientnämndernas verksamhet

Sammanfattning

Statskontoret har på regeringens uppdrag utrett hur patienter inom vård som inte om­fattas av patientnämndernas verksamhet kan få stöd när de vill lämna klagomål på vården. Dessa grupper är patienter inom den privata tandvården, elevhälsan, viss privat vård utan offentlig finansiering, Kriminalvårdens verksamheter och Statens institutionsstyrelses verksamheter.

Statskontoret har undersökt hur klagomål från de aktuella patientgrupperna hante­ras i dag. Utifrån detta har vi bedömt om patienterna behöver stöd i klagomåls­pro­cessen och hur detta stöd i så fall bör vara utformat.

Kriterier för en klagomålshantering som inkluderar stöd till patienten

Statskontoret har i denna undersökning utgått från ett antal kriterier för vad som är en miniminivå på ett godtagbart system för att hantera klagomål från patienter och anhöriga. I kriterierna ingår att:

• patienterna får tillräckliga och begripliga svar från vårdgivarna
• patienternas erfarenheter och synpunkter bidrar till utvecklingen av hälso- och sjukvården
• det finns skäl för att stöd till patienter och anhöriga är ett offentligt åtagande
• behovet av stöd inte redan fångas upp i ett befintligt system
• stödet till patienter och anhöriga är kostnadseffektivt.
• Kriterierna utgår från regeringens motiv för lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården och de allmänna kraven på att förvaltningen ska vara effektiv.

Statskontorets bedömningar

För de patientgrupper som ingår i utredningen bedömer Statskontoret följande:

Privat tandvård

Alla vårdgivare inom tandvården bör bli skyldiga enligt författning att ha eller ha tillgång till en klagomålshantering som uppfyller kriterierna. Kravet på en godtag­bar klagomålshantering som även kan ge stöd till patienter och anhöriga berör de vårdgivare som i dag inte omfattas av branschorganisationen Privattandläkarnas klagomålssystem, har avtal med en patientnämnd eller på annat sätt har tillgång till en klagomålshantering. Vår bedömning grundar sig bland annat på att den privata tandvården är omfattande och delvis statligt subventionerad. Dessutom bör lika krav på vårdgivarna gälla, eftersom det i stor utsträckning handlar om en privat vårdmarknad med konkurrens mellan olika privata och offentliga aktörer.

Elevhälsan

Det bör inte ställas krav på att patientnämnderna ska handlägga klagomål på hälso- och sjukvården inom elevhälsan. Vi bedömer att behovet till stora delar redan fång­as upp av de system för att hantera olika typer av klagomål som skolhuvudmännen har. Men det finns däremot inget som hindrar patientnämnderna från att ta emot kla­gomål mot vården inom elevhälsan, och att ge stöd till dessa patienter.

Privat vård utan offentlig finansiering

Det är inte ett ansvar för staten eller kommunen att ge stöd till patienter som vill läm­na klagomål på privat vård som inte finansieras med offentliga medel. Området har mycket gemensamt med andra marknader eftersom patienten eller patientens ar­betsgivare betalar hela vårdkostnaden. Men det finns däremot inget som hindrar att branschen själv upprättar och administrerar ett gemensamt stöd för patienter som vill lämna klagomål och synpunkter.

Kriminalvårdens verksamhet

Det finns inte tillräckliga skäl för att inrätta något särskilt stöd för patienter inom Kriminalvården som vill klaga på vården. Kriminalvården har redan ett system för klagomål som ger patienterna förutsättningar att få tillräckliga svar. Systemet gör det också möjligt att patienternas erfarenheter ska kunna kan bidra till att utveckla verksamheten. Men Kriminalvården bör utveckla sitt klagomålssystem för att fullt ut kunna uppfylla de kriterier som vi utgår från.

Statens institutionsstyrelses verksamheter

Det finns inte tillräckliga skäl att inrätta något särskilt stöd för patienter inom Sta­tens institutionsstyrelses (SiS) verksamheter. SiS har redan ett system för klagomål som ger patienterna förutsättningar att få tillräckliga svar och att klagomålen ska kunna kan bidra till att utveckla verksamheten. Men SiS saknar en funktion som är fristående från institutionerna dit patienter och anhöriga kan vända sig för att få in­formation eller stöd om de vill lämna synpunkter på verksamheten.

Statskontorets förslag

Statskontoret lämnar förslag till regeringen, Kriminalvården och Statens institutions­styrelse.

Förslag till regeringen

Statskontoret föreslår att regeringen ska ta initiativ till att införa en bestämmelse om att alla vårdgivare inom tandvården ska ha ett klagomålssystem som innebär att patienter ska kunna få stöd då de vill klaga på vården. Den exakta utformningen av en sådan bestämmelse och andra eventuella följdändringar bör utredas vidare. Av författningskommentaren eller andra förarbeten bör då framgå vilka minimikrav som ska gälla för ett klagomålssystem.

• Statskontorets förslag är att uppnå ett förstärkt stöd till klagande patienter och an­höriga genom att låta vårdgivarna inom tandvården själva välja den lösning som passar bäst. Ett system som på detta sätt bygger på avtal mellan olika aktörer bör efter en tid följas upp för att kontrollera att vårdgivarna har tecknat avtal eller på annat sätt uppnått ett fullgott klagomålssystem.

Förslag till Kriminalvården

Statskontoret föreslår att Kriminalvården utvecklar sitt klagomålssystem så att kla­go­målen, om den klagande önskar det, ska kunna handläggas av en annan funk­tion än i den verksamhet där patienten är placerad.

Statskontoret föreslår även att Kriminalvården ska följa upp effekterna av de upp­da­teringar av anvisningarna för klagomål som gjorts under 2018. Det gäller bland annat hur information om klagomålssystemet når ut till patienterna.

Förslag till Statens institutionsstyrelse

Statskontoret föreslår att Statens institutionsstyrelse utvecklar sitt klagomålssystem genom att inrätta en klagomålsfunktion som är fristående från institutionerna. En så­dan fristående klagomålsfunktion bör inte vara begränsad till klagomål på hälso- och sjukvård, utan bör omfatta hela myndighetens verksamhet. Denna funktion bör även kunna stödja patienter och anhöriga i klagomålsprocessen.

Inledning

Den 1 januari 2018 började nya bestämmelser att gälla som ska bidra till ett mer ända­målsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården. Statskontoret har i upp­drag av regeringen att följa upp och utvärdera detta system.

Statskontorets uppdrag

Vi har identifierat fyra delfrågor som Statskontoret enligt uppdraget ska besvara:

1. Hur har införandet av klagomålssystemet gått?
2. Hur ska de grupper som i dag inte omfattas av patientnämndernas verksamhet få stöd i klagomålssystemet?
3. Har reformen gett de förväntade effektivitetsvinsterna för de berörda aktö­rer­na?
4. Hur har reformen fallit ut för patienterna och patientsäkerheten?

I denna promemoria besvarar vi den andra frågan, det vill säga hur de patient­grup­per som inte omfattas av patientnämndernas verksamhet ska kunna få stöd då de läm­nar klagomål till vårdgivaren på den vård som de har fått. Den första frågan be­svarar vi i en särskild rapport.^[1] De två sista delfrågorna besvarar vi i vår slutrap­port.

Patientnämnderna ska stödja och hjälpa patienter

Patientnämnden är en fristående och opartisk instans som finns i varje landsting och region. Patientnämnderna har i uppgift att stödja och hjälpa patienter och när­stående att framföra synpunkter och klagomål till vårdgivarna. Enligt lagen (2017:372) om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården omfattar patient­nämndernas verksamhet patienter och anhöriga inom

• hälso- och sjukvård enligt hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) finansierad av landsting eller kommun samt den omvårdnad enligt socialtjänstlagen (2001:453) som ges i samband med sådan hälso- och sjukvård
• tandvård enligt tandvårdslagen (1985:125) som bedrivs eller helt eller delvis finansieras av landsting.

Lagen begränsar inte verksamheten, utan anger en miniminivå för vad som patient­nämnderna ska handlägga. Det betyder att det är fullt möjligt för varje landsting att utöka patientnämndens uppdrag. Enligt Patientnämndernas tjänstemannanätverk förekommer även detta.^[2]

Statskontorets uppdrag omfattar fem patientgrupper

Viss vård faller utanför den miniminivå för patientnämndernas verksamhet som lagen anger. Innan det nya klagomålssystemet infördes genomfördes Klagomåls­ut­redningen. Utredningen föreslog inget utökat stöd för den vård som faller utanför pati­entnämndernas verksamhet. Men många av remissinsatserna ansåg att det fanns skäl för att utöka stödet.^[3]

Statskontoret ska föreslå hur patienter inom denna vård kan få stöd då de vill lämna klagomål på vården. Det gäller patienter inom

• den privata tandvården
• elevhälsan
• viss privat vård utan offentlig finansiering
• Kriminalvårdens verksamhet
• Statens institutionsstyrelses verksamheter.

Utredningen omfattar bara stödet i klagomålsprocessen

I det nya klagomålssystemet har alla vårdgivare samma skyldighet att ta emot kla­go­mål från patienter och deras närstående. Det är även möjligt för alla patienter och närstående att göra en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO), oav­sett vilken vårdgivare som klagomålet gäller. Statskontorets utredning omfattar inte dessa delar av klagomålssystemet, utan är begränsad till hur patientgrupperna ovan ska få stöd då de vill framföra klagomål till vårdgivarna mot den vård de fått.

Genomförandet av utredningen

Statskontoret har undersökt hur klagomål från de aktuella patientgrupperna han­te­ras i dag. Utifrån detta har vi bedömt om dessa grupper behöver stöd i klagomåls­processen och hur stödet i så fall bör vara utformat.

Statskontorets kriterier för ett tillräckligt patientstöd

Vi har utgått från de kriterier som regeringen beskriver i sina motiv för lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården.^[4] Statskontoret konstaterar, i över­ens­stäm­melse med motiven för patientnämndernas uppgifter, att det i klagomålshan­te­ringen ska finnas garantier för att:

• patienterna får tillräckliga och begripliga svar från vårdgivarna
• patienternas erfarenheter och synpunkter bidrar till att utveckla hälso- och sjukvården.

Vi har också utgått från de allmänna kraven på en effektiv förvaltning:^[5]

• det ska finnas skäl för att stödet ska vara ett offentligt åtagande
• behovet ska inte kunna fångas upp i ett system som redan finns
• stödet ska vara kostnadseffektivt.

Underlag för utredningen

Statskontoret har i den mån det har varit möjligt tagit del av underlag som beskri­ver vårdens omfattning för de aktuella patientgrupperna. Men det varierar mellan vårdområdena i hur aktuella och utförliga uppgifter som finns tillgängliga.

De befintliga processerna för att hantera patientklagomål har vi kartlagt genom in­tervjuer samt genom de rutin- och processbeskrivningar som finns. Vi har både in­ter­vjuat personer inom de aktuella verksamheterna och andra personer med känne­dom om klagomålshanteringen, bland annat kommittésekreterare samt medarbetare inom Inspektionen för vård och omsorg, patientnämnderna och Vårdanalys.

Vilka underlag om funnits tillgängliga varierar mellan de olika vårdområdena. Vå­ra källor redovisas därför löpande i respektive avsnitt.

Statskontorets arbete och kvalitetssäkring

Utredningen har genomförts av utredarna Erik Axelsson och Jan Boström. Till pro­jek­tet har en intern referensgrupp funnits knuten.

Som en del av vår kvalitetssäkring har vi gett följande aktörer möjlighet att lämna syn­punkter på delar av promemorian: Privattandläkarna (kapitel 2), Patient­nämn­den i Stockholms läns landsting (kapitel 2), Patientnämndernas tjänstemanna­nät­verk (kapitel 3), Kriminalvården (kapitel 5), Statens institutionsstyrelse (kapitel 6). Vi har även inhämtat synpunkter på förslagen i kapitel 2 från Anna Hedin, expert i Utredningen om jämlik tandhälsa (S 2018:02) och Martin Färnsten, huvudsekre­te­rare i Utredningen om jämlik tandhälsa.

Privat tandvård

Varje år görs mer än 10 miljoner vårdbesök som är ersättningsberättigade i det stat­liga tandvårdssystemet.^[6] Strax under 60 procent av patientbesöken görs inom tand­vår­den hos privata vårdgivare.^[7] Men när det gäller barn- och ungdomstandvården är de privata vårdgivarnas marknadsandel avsevärt mindre.^[8]

Den privata tandvårdens omfattning

Det finns enligt Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket cirka 2 000 privata vård­givare med cirka 3 550 mottagningar. Det kan jämföras med Folktandvårdens cirka 880 mottagningar. Många av de privata vårdgivarna är småföretag, men på senare år har även flera tandvårdskedjor etablerats.^[9]

År 2015 fanns knappt hälften (44 procent) av de cirka 8 700 aktiva tandläkarna och specialisttandläkarna inom den privata verksamheten.

Tandvården är en i huvudsak privat marknad

För barn, unga och vissa grupper av vuxna fungerar tandvården i huvudsak som den offentligt finansierade hälso- och sjukvården. Men för de allra flesta vuxna är tandvården en i huvudsak privat marknad där patienterna betalar merparten av tand­vårdskostnaden själva. Det finns till exempel ingen prisreglering, även om sta­ten ger vissa statliga subventioner.

Tandvårdsmarknaden omsätter cirka 25 miljarder kronor per år. Av dessa finan­si­e­rar staten cirka 5 miljarder kronor (tandvårdsbidrag och högkostnadsskydd) och lands­tingen finansierar cirka 5 miljarder kronor (bland annat barn- och ungdoms­tand­vård). Resterande del är patientavgifter.^[10]

System för klagomål

De offentliga aktörerna har ett klagomålssystem och de privata kan ha egna system eller vara anslutna till branschorganisationen Privattandläkarnas system. Det finns också många privata aktörer som inte har något klagomålssystem.

Klagomålssystemet för offentliga aktörer

Folktandvården och annan tandvård som är helt eller delvis finansierad av lands­ting­et omfattas av patientnämndernas uppdrag. Folktandvården ska enligt tand­vårds­lagen (1985:125) svara för regelbunden och fullständig tandvård för barn och unga personer. Landstingen ansvarar även för tandvård till patienter med särskilda be­hov, exempelvis vid långvarig sjukdom eller funktionsnedsättning. Landstinget kan även sluta avtal med andra aktörer om detta. För andra patienter ska folktand­vården bedriva specialisttandvård och annan tandvård i den omfattning som lands­tinget bedömer att det är lämpligt.

Tandläkarhögskolorna har egna förtroendenämnder, vars uppdrag är att reda ut och lösa konflikter i vården.^[11] På landets fyra tandläkarhögskolor finns studentkliniker där studerande under handledning av lärare utför tandvård på patienter.

Under 2018 har IVO till och med början september haft 57 klagomålsärenden en­ligt de nya reglerna i patientsäkerhetslagen som rör landstingets tandvård, antingen egendriven eller vård som landstinget lagt ut på entreprenad.

Privattandläkarnas system för klagomål

Cirka 1 400 av vårdgivarna inom den privata tandvården är anslutna till bransch­orga­nisationen Privattandläkarna. Det motsvarar cirka 80 procent av de privata vård­givarna inom tandvården. Alla som är anslutna omfattas av Privattandläkarnas klagomålssystem.^[12]

Överenskommelse med Konsumentverket utgör grunden

Grunden för klagomålssystemet är en överenskommelse mellan Konsumentverket och Privattandläkarna. Överenskommelsen utgår från konsumenttjänstlagen.

Branschöverenskommelsen innehåller riktlinjer för företag och konsumenter. Över­enskommelsen är inte lagstadgad, men branschen har förbundit sig att följa rikt­lin­jer­na och på så sätt påverka marknaden positivt. Enligt Konsumentverket fungerar en branschöverenskommelse ofta normerande genom att den ses som god sed på marknaden.

Tandvårdsupplysning och förtroendenämnder utgör grunderna

Klagomålsystemet består av en Privattandvårdsupplysning och förtroendenämnder. Privattandvårdsupplysningen är förstahandskontakten, medan förtroende­nämnd­er­na ska bidra till att lösa tvister mellan vårdgivaren och patienten.^[13]

Under 2017 besvarade Privattandvårdsupplysningen 2 010 samtal. Av dessa fördes 226 ärenden vidare till förtroendenämnderna, som dessutom tog emot 53 skriftliga ärenden. Förhållandevis få ärenden i nämnderna handlar om patientsäkerhet. I des­sa fall får patienten information om att de också kan vända sig till IVO.

Förtroendenämndernas sammansättning

Förtroendenämnderna består bland annat av tandläkare och kommunala kon­su­ment­­upplysare. Verksamheten bedrivs i fyra regionala förtroendenämnder samt i en central förtroendenämnd som är överprövningsinstans. Den 1 januari 2019 kommer strukturen att ändras. Då kommer det endast att finnas två förtroendenämnder och den centrala förtroendenämnden kommer att tas bort. Tanken är att stärka besluten och göra dem mer likriktade. De båda förtroendenämnderna kommer inte att dela upp klagomålen regionalt efter omstruktureringen. En jurist kopplas till nämnderna som ett stöd.

Flera steg innan ärendet hamnar hos förtroendenämnderna

Stegen fram till ett eventuellt beslut i förtroendenämnden är följande:

1. Patienten vänder sig direkt till den behandlande tandläkaren eller till Privat­tandläkarupplysningen. Upplysningen tar upp det med vårdgivaren som får han­tera klagomålet.
2. Om patienten inte är nöjd med den behandlande tandläkarens svar kan pati­en­ten göra ett skriftligt klagomål.
3. Förtroendetandläkare försöker därefter medla mellan patient och vårdgivare.
4. Om medlingen inte lyckas överlämnas klagomålet till förtroendenämnden, förtroendeläkaren utreder anmälan.
5. Förtroendenämnden beslutar efter dragning för nämnden.
6. Enligt företrädare för Privattandläkarna fattas besluten i förtroendenämnderna näs­tan alltid i konsensus. Om en vårdgivare inte följer nämndens beslut kan vård­giva­ren uteslutas, vilket även har skett.
7. Beslut fattade i förtroendenämnderna kan överklagas till Privattandläkarnas centra­la förtroendenämnd (till och med slutet av 2018). Under 2017 fattade den centrala nämnden beslut i 33 ärenden, varav 9 kom från Praktikertjänsts reklamationsnämnd (se nedan).

Några privata vårdgivare har egna klagomålssystem

Några privata vårdgivare har valt att ordna sitt klagomålssystem genom att själv in­rätta ett sådant eller genom att sluta avtal med en patientnämnd.

Praktikertjänst har en reklamationsnämnd

Praktikertjänst har valt att inrätta ett eget system för att hantera klagomål på vår­den, trots att företaget är medlem i Privattandläkarna. Praktikertjänst AB driver närmare 900 tandvårdsmottagningar och 50 tandtekniska laboratorier.

Patienter som har synpunkter på verksamhet inom Praktikertjänst AB ska i första hand kontakta den behandlande tandläkaren. Om patienten inte anser sig får gehör kan hen kontakta en kundtjänst (patienttelefonen) eller en särskild klinisk kvalitets­dialogtandläkare. Patienter som fortfarande inte är nöjda kan göra en anmälan till Praktikertjänsts reklamationsnämnd. Reklamationsnämnden har till uppgift att lösa tvister mellan tandläkare och patient. Besluten kan överklagas till Privattandlä­kar­nas förtroendenämnd.^[14]

Enligt Praktikertjänsts patientsäkerhetsberättelse för 2017 kom det under året in 50 klagomål till reklamationsnämnden.^[15]

Två privata företag har avtal med Stockholms läns landstings patientnämnd

Distriktstandvården Sverige AB och Aqua Dental AB har avtal med patientnämn­den i Stockholms län. De båda företagen har sammanlagt 31 mottagningar i Stock­holms läns landsting. Landstingsfullmäktige har beslutat om ett tillägg i Patient­nämn­dens reglemente som tillåter avtal med privata aktörer. Nämnden handlägger klagomål på dessa verksamheter på samma sätt som klagomål på den landstings­fi­nan­sierade tandvården. Enligt företrädare för nämndens förvaltning fungerar denna ordning väl.

Patientnämnden har under perioden 1 januari 2017–31 augusti 2018 haft 44 ären­den om de två företagen. Nämnden hanterade 458 tandvårdsärenden under perio­den.^[16]

Övriga privata vårdgivare inom tandvården saknar patientstöd

För patienter hos övriga privata vårdgivare finns inget motsvarande stöd för patien­ter som vill framföra klagomål.

IVO tar i sin handläggning av klagomål enligt patientsäkerhetslagen hänsyn till om det rör sig om privattandläkare som inte ingår i Privattandläkarna. IVO bedömer att det är rimligt om anmälaren i dessa fall inte först har kontaktat vårdgivaren. IVO av­slutar annars som huvudregel de klagomålsärenden där anmälaren inte har kon­tak­tat vårdgivaren.^[17]

Under 2018 har IVO till och med början av september tagit emot 53 klagomåls­ären­den mot den privata tandvården enligt de nya reglerna i patientsäkerhetslagen.

Problem för patienter till vårdgivare som saknar patientsstöd

IVO:s upplysningstjänst svarar på frågor från allmänheten om klagomål och syn­punkter på vård och omsorg. Företrädare för tjänsten uppger att patienter till privat­tandläkare är den av de patientgrupper som står utanför patientnämnderna som of­tast kontaktar dem. Det handlar om patienter som har vänt sig till privattandläkare som varken är anslutna till Privattandläkarna eller Praktikertjänst. Enligt företrä­da­re för upplysningstjänsten rör det sig ofta om mindre mottagningar och att det finns en risk för att dessa patienter avstår från att anmäla till IVO eftersom de inte vill vända sig till vårdgivaren.

Statskontorets bedömning och förslag

Krav på att alla vårdgivare ska ha ett oberoende patientstöd

Statskontoret bedömer att alla vårdgivare inom tandvården ska kunna visa att de har en oberoende funktion som kan ge stöd till patienter då de lämnar klagomål. Ett sådant krav bör framgå av en bestämmelse i lag, förordning eller annat regelverk.

Tidigare förslag på system för klagomål och rådgivning

Två statliga utredningar inom tandvårdsområdet har också sett att det behövs nya system för att hantera klagomål.

Utredningen om ett nytt tandvårdsstöd för vuxna konstaterade 2007 att det stöd som finns för patienter med frågor och klagomål var knutna till en viss huvudman. Utredningen föreslog att inrätta en rådgivningsbyrå för patienter för tandvårdsom­rådet. Enligt förslaget ska denna verksamheten omfatta såväl offentliga som privata vårdgivare.^[18] Regeringen ställde sig bakom ambitionen med förslaget, men ansåg att den samlade rådgivningsfunktionen borde utvecklas inom den befintliga webb­platsen för sjukvårdsrådgivning.^[19]

Tandvårdsutredningen påpekade 2015 att patienter hos tandvårdgivare som inte är medlemmar i Privattandläkarna sällan har någonstans att vända sig med sina klago­mål. Utredningen föreslog att tillsätta en utredning för att göra en översyn av möj­lig­he­terna att utforma ett mer enhetligt konsumentskydd för patienter i vuxentand­vården.^[20] Någon sådan utredning har regeringen inte tillsatt.

Stödet är inte tillräckligt till alla patienter

Vi bedömer att patienter till vårdgivare som inte är anslutna till en oberoende nämnd inte har tillgång till ett tillräckligt stöd. Det saknas garantier för att pati­en­terna får tillfredsställande svar från vårdgivarna eller att deras synpunkter bidrar till att utveckla verksamheten. Det visar bland annat uppgifter från IVO:s upplysnings­tjänst och tidigare utredningar om tandvården.

Alla vårdgivare ska enligt patientsäkerhetslagen ta emot och besvara patientklago­mål. Statskontoret bedömer att det är rimligt att alla vårdgivare har ett klagomåls­sys­tem där även patienterna har tillgång till ett tillräckligt stöd. Det beror på att tandvården är en så omfattande verksamhet berör ett stort antal patienter varje år.

Tandvården är delvis statligt finansierad

Staten lämnar subventioner för tandvård, även om patienten betalar den största de­len av kostnaderna. Därför anser vi att det är rimligt att staten ställer krav på att alla vårdgivare inom tandvården har ett oberoende stöd för patienter som vill lämna kla­g­omål.

Tandvården är i stor utsträckning en privat marknad

Även om tandvården delvis är subventionerad, så utförs tandvården till stor del av privata vårdgivare som agerar i konkurrens på en vårdmarknad.

Statskontoret bedömer att det ur ett marknadsperspektiv är rimligt att alla vård­givare inom tandvården ska omfattas av samma krav på att ha en klagomålshan­tering som uppfyller de grundläggande kriterier (se avsnitt 1.2) som vi utgår från i denna utredning. De krav som staten ställer på vårdgivarna bör därför gälla lika för alla aktörer på marknaden.

Det är inte rimligt att kräva att alla ansluter sig till patientnämnderna

På tandvårdsmarknaden finns både offentliga och privata aktörer. Enligt Statskon­toret är det inte rimligt att kräva att alla privata aktörer ska ansluta sig till lands­ting­ens patientnämnder. Men några privata vårdgivare inom tandvården har ändå valt att teckna avtal med en patientnämnd om att omfattas av nämndens verk­sam­het.

Vidare har Privattandläkarna och Praktikertjänst redan i dag egna klagomåssystem med oberoende nämnder. Vi bedömer att dessa klagomålssystem uppfyller de krav som vi anser bör gälla för ett patientstöd vid klagomål på vården. Vi anser inte att det är rimligt att kräva att dessa etablerade lösningar ska ersättas med ett obligato­riskt system för alla vårdgivare inom tandvården.

Statskontorets förslag

Mot bakgrund av våra bedömningar ovan föreslår Statskontoret att:

• En bestämmelse i lag eller annan författning ska införas om att alla vårdgivare inom tandvården ska ha ett klagomålssystem som inkluderar att vid behov ge stöd till de patienter som vill framföra klagomål.
• Det bör vara möjligt för vårdgivarna att fullgöra kravet på att ha ett klago­måls­system på flera olika sätt.
• I det följande utvecklar vi de båda förslagen.

En bestämmelse om att alla vårdgivare ska ha ett klagomålssystem

Statskontoret bedömer att det bör införas en bestämmelse om att alla vårdgivare inom tandvården ska ha ett klagomålssystem som inkluderar en möjlighet för pati­enter att få stöd då de vill framföra klagomål. En tydlig reglering av vård­gi­varens skyldighet är viktigt, bland annat för att IVO på ett bra sätt ska kunna utöva tillsyn över att vårdgivarnas klagomålshantering är ordnad på ett tillfredställande sätt. En sådan bestämmelse ska också betona att alla vårdgivare är skyldiga att inkludera klagomål från patienter och anhöriga i det egna kvalitetsarbetet.

Den exakta utformningen av en sådan bestämmelse bör utredas vidare. En utgångs­punkt kan vara en formulering som korresponderar med den beskrivning av pati­ent­nämndernas uppgift som finns i lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjuk­vården. En möjlighet är att införa ett krav på klagomålssystem i tandvårds­lagen, som redan i dag innehåller gemensamma bestämmelser för all tandvård om bland annat kvalitetssäkring (16 §).

Det kan även vara aktuellt med andra författningsändringar. Exempelvis är det möj­­ligt att komplettera bestämmelsen i patientsäkerhetslagen 3 kap. 8 § 4 p. om att vårdgivaren ska informera en patient som drabbats av vårdskada om möjligheten att få stöd från patientnämnden. Den kan kompletteras med att vårdgivarens skyl­dighet att informera även gäller de möjligheter att få stöd inom de verksamheter som inte omfattas av patientnämndernas uppdrag.

Flera sätt att erbjuda patienterna ett adekvat stöd vid klagomål

Statskontoret anser att det av författningskommentaren eller andra förarbeten, eller i föreskrift eller råd med anledning av bestämmelsen, bör framgå vilka minimikrav som ska gälla för ett klagomålssystem. Här bör även framgå att det finns flera sätt för vårdgivaren att fullgöra kravet på klagomålssystem och stöd till klagande. I kapi­tel 1 redovisar vi de krav som vi anser är rimligt att ställa på ett klagomåls­system.

Av vår utredning framgår att det i dag förekommer tre sätt för vårdgivare inom tand­vården att få tillgång till ett klagomålssystem som tillräckligt väl uppfyller dessa kriterier:

• Ansluta sig till branschorganisationen Privattandläkarnas system. I dag omfat­tar Privattandläkarnas klagomålssystem bara de egna medlemmarna. För att även för andra vårdgivare ska kunna omfattas krävs att klagomålssystemet ut­vecklas så att även icke-medlemmar får ansluta sig. Det kan ske genom att vård­givaren tecknar ett avtal om detta med Privattandläkarna.
• En eller flera vårdgivare kan skapa ett eget klagomålssystem med en obe­ro­en­de nämnd. Denna lösning används i dag av Praktikertjänst.
• Sluta avtal med en patientnämnd. Några vårdgivare i Stockholms läns lands­ting har valt denna lösning. Det finns inget som hindrar att fler privata vård­givare inom tandvården sluter liknande avtal. Alla patientnämnder hanterar ärenden om den offentligt finansierade tandvården, vilket innebär att nämn­derna redan i dag har kompetens och rutiner för denna typ av klagomål. En förutsättning är att landstinget har fattat beslut om att tillåta patientnämnden att ingå denna typ av avtal.
• Statskontoret vill med förslagen i första hand förstärka stödet till klagande patienter och anhöriga genom att låta vårdgivarna själva välja den lösning som passar bäst. Men det förutsätter att patientnämnderna och Privattandläkarna kan erbjuda alter­na­tiv för de vårdgivare som i dag inte är anslutna till ett klagomålssystem. Ett sys­tem som på detta sätt bygger på avtal mellan olika aktörer bör efter en tid följas upp för att kontrollera att vårdgivarna har tecknat avtal eller på annat sätt har upp­nått ett fullgott klagomålssystem.

Elevhälsa

Inom elevhälsan bedrivs vård utifrån bestämmelserna i skollagen (2010:800). Men kraven på patientnämnderna är att deras verksamhet ska omfatta vård enligt hälso- och sjukvårdslagen, och därför omfattas inte alltid patienterna inom elevhälsan av patientnämndernas arbete.

Vårdens omfattning inom elevhälsan

Elevhälsan omfattar medicinska, psykologiska, psykosociala och specialpedago­giska insatser. Bestämmelser för elevhälsan finns i skollagen. Elevhälsan ska främst arbeta hälsofrämjande och förebyggande. Kraven skiljer sig till viss del beroende på vilken typ av utbildning det rör sig om. För grundskolan gäller att varje elev ska erbjudas minst tre hälsobesök som innefattar allmänna hälsokon­troller. Eleven får även anlita elevhälsan för enkla sjukvårdsinsatser om eleven behöver det.

År 2017 arbetade knappt 14 500 årsarbetare inom elevhälsan. Av dem var cirka 20 procent skolläkare eller skolsköterskor och drygt 20 procent skolpsykologer eller skol­kuratorer. Övrig personal var specialpedagoger och speciallärare.^[21]

System för klagomål

Före klagomålsreformen handlade mer än hälften av patientnämndernas klagomål om elevhälsan. De nämnder som ansåg att elevhälsan ingick i nämndernas uppdrag utgick från att all kommunal hälso- och sjukvård ska handläggas av patientnämn­den. De andra nämnderna hänvisade till att elevhälsovård ger vård med stöd av skol­lagen, och att elevhälsan därmed inte omfattas av patientnämndens uppdrag.^[22]

Krav på att huvudmännen ska ha ett system för klagomål

Huvudmannen ska enligt skollagen ha rutiner för att ta emot och utreda klagomål mot utbildningen, och lämna information om sina rutiner på ett lämpligt sätt. Hu­vud­mannen ska enligt skollagen också se till att genomföra nödvändiga åtgärder om klagomålen visar att det finns brister i verksamheten. En anmälare kan också anmäla till Skolinspektionen om hen anser att skolan inte följer reglerna för under­visningen.

I det stödmaterial som huvudmännen har att tillgå betonas att klagomål mot verk­sam­heten behöver analyseras på ett systematiskt sätt. Hanteringen av klagomål ska utgöra en del av det systematiska kvalitetsarbetet.^[23]

Var femte patientnämnd handlägger i dag ärenden om elevhälsa

För närvarande handlägger de flesta patientnämnder inte klagomål som rör elev­häl­sans hälso- och sjukvård. Det beror huvudsakligen på att det inte ingår i nämnder­nas grunduppdrag enligt lagen om stöd vid klagomål mot hälso- och sjukvården. De flesta anger att det skulle vara möjligt för dem att handlägga dessa ärenden om de fick i uppdrag att göra det. Några nämnder framför att det troligen skulle kräva ytterligare resurser.^[24]

De fem patientnämnderna i Västra Götalandsregionen och Patientnämnden i Örebro län handlägger klagomål på elevhälsans hälso- och sjukvård. Ett skäl är att nämnden ska kunna följa vårdprocesser för barn och ungdomar. Nämnderna anser att de kan upptäcka ett vårdbehov inom elevhälsan som sedan kan behöva behand­las vidare inom till exempel barn- och ungdomspsykiatrin eller habiliteringen.

Få klagomål på elevhälsan hanteras av patientnämnderna

Klagomålsutredningen visade att vid tiden för den utredningen var klagomålen på elevhälsan få.^[25] Flera remissinsatser påpekade att det inte behövde betyda att beho­vet var litet, utan att det i stället kunde vara så att patienterna inte kände till att de har möjlighet att klaga på elevhälsan.^[26]

Statskontoret har genomfört en enkätundersökning bland samtliga patientnämnder. Undersökningen visar att patientnämnderna fortfarande tar emot få ärenden som rör elevhälsan, trots att de sex nämnder som i dag handlägger ärenden om elevhälsan har informerat om denna möjlighet om än olika mycket. Varje nämnd har i snitt mind­re än ett ärende per år (tabell 1).

Tabell 1 Antal ärenden om elevhälsa och genomförda informationsinsatser

	2017	2018 1	Informationsinsatser
Fem patient- nämnder Västra Götaland2	2	1	Informerat kommunens politiker och tjänstemän, möten med personal inom elevhälsa, skickat information som skolhälsovården kan sprida vidare.
Patientnämnden Örebro län	1	0	Information på webbsida och broschyrer, uppmanat kommunerna att informera om patientnämnden på sina webbplatser.

¹ till och med mitten av september.

² Antalet ärenden var något högre under 2015 och 2016: 4 ärenden för vart och ett av åren.

Källa: Statskontorets e-postenkät till kanslierna för patientnämnderna.

Under 2018 har IVO till och med början av september haft 4 klagomålsärenden mot elevhälsan enligt de nya reglerna i patientsäkerhetslagen.

Kanalerna för klaganden anses vara tydliga

Företrädare för IVO:s upplysningstjänst uppfattar att elevhälsan har tydligare ka­na­ler för vart anmälarna ska vända sig än många av de andra patientgrupperna som Stats­kontoret ska utreda. De kan vända sig till verksamhetschef eller rektor. Inte hel­ler tjänstemän som arbetar med utbildnings- och sjukvårdsfrågor på Sveriges kom­muner och landsting märker i sina kommun- och landstingsnätverk att det finns något större behov av ett särskilt patientstöd för denna grupp.

Ett hinder mot att använda skolans befintliga kanaler för att framföra klagomål mot vården inom elevhälsan är att exempelvis rektorer saknar medicinsk kompetens. Det har framförts av företrädare för styrgruppen för Patientnämndernas tjänste­man­na­nätverk.

Statskontorets bedömning och förslag

Behovet fångas redan upp av huvudmännens system

Statskontoret anser att patientnämnderna inte ska åläggas att handlägga klagomål på hälso- och sjukvården inom elevhälsan. Vi bedömer att behovet till stora delar redan fångas upp av huvudmännens system för klagomål. Det visar både det låga antalet ärenden hos patientnämnder som handlägger elevhälsa och erfarenheterna hos IVO:s upplysningstjänst.

Det skulle vara möjligt för nämnderna att handlägga elevhälsa

Det finns inget som i dag hindrar patientnämnder från att ta emot klagomål mot vår­den inom elevhälsan. Det finns inte heller något som hindrar att de ger stöd till dessa patienter.

Vår enkät till patientnämnderna visar att de har goda möjligheter att handlägga ären­den som rör elevhälsan om det skulle bli aktuellt. Om informationsinsatserna begränsas till nämndens och de berörda kommunernas webbsidor, skulle det inte heller kräva nämnvärt större resurser för patientnämnderna. Men detta är ändå en fråga som vi bedömer bör hanteras mellan de enskilda patientnämnderna och de ansvariga för elevhälsan utifrån de behov som de ser.

Vård utan offentlig finansiering

Viss hälso- och sjukvård finansieras inte med offentliga medel, utan patienten står för hela kostnaden. Sådan vård omfattas inte av patientnämndernas uppdrag. Det­sam­ma gäller företagshälsovården, där arbetsgivaren står för kostnaden.^[27]

Behandlingsmetoder utanför den etablerade hälso- och sjukvården omfattas inte heller av patientnämnderna. Men några av dessa behandlingar kan framöver kom­ma att räknas som hälso- och sjukvård. Socialstyrelsen har föreslagit att kirurgiska ingrepp och injektionsbehandlingar i estetiskt syfte ska räknas som hälso- och sjuk­vård och därmed omfattas av hälso- och sjukvårdens regelverk. Dessa behandlingar ska enligt förslaget endast få utföras av hälso- och sjukvårdspersonal.^[28]

Omfattningen av den privata hälso- och sjukvården

Det finns inga närmare uppgifter om hur många patienter som omfattas av den helt privata hälso- och sjukvården. Men enligt branschorganisationen Svensk försäkring har drygt 600 000 personer en privat sjukvårdsförsäkring. Försäkringen betalas an­tingen av arbetsgivaren eller av individen själv. Försäkringsgivarna har tillgång till ett nätverk av privata vårdgivare som kan utföra den vård som ingår i försäkringen och tecknar samarbetsavtal med privata kliniker.^[29]

System för klagomål

Det finns inget gemensamt stöd för patienter som vill lämna klagomål på privat vård som inte har offentlig finansiering. Konsumentverket har inte heller någon över­enskommelse med branschen motsvarande den som finns med Privattand­lä­kar­na för tandvårdsområdet.

IVO har inga uppgifter om hur stor del av deras klagomålsärenden som rör privat vård utan offentlig finansiering.

Företrädare för IVO:s upplysningstjänst uppger att de som går till privatkliniker för estetiska behandlingar inte har några tydliga vägar när det gäller vart de ska vända sig med klagomål.

Statskontorets bedömning och förslag

Statskontoret anser att det inte bör inrättas ett särskilt offentligt stöd för patienter som vill lämna klagomål på privat finansierad vård.

Statens ansvarar för konsumentskydd och patientsäkerhet

Statskontoret bedömer att det inte bör vara ett offentligt åtagande att ge stöd till pati­enter som vill lämna klagomål på privat vård som inte finansieras med offent­li­ga medel. Området har mycket gemensamt med andra marknader eftersom patien­ten eller dennes arbetsgivare betalar hela vårdkostnaden. Statens ansvar sträcker sig i dessa fall till konsumentskyddande regler. Konsumentverket har ett tillsynsansvar för dessa regler följs. Dessa utgångspunkter för konsumentskydd bör även gälla för marknaden för helt privatfinansierad vård.

Vi konstaterar att det finns ett skydd för patientsäkerheten inom den helt privatfi­nan­sierade vården. Den regleras till stora delar av samma lagar och förordningar som all annan hälso- och sjukvård. IVO utreder även klagomål om allvarligare händelser inom denna vård. IVO har vidare samma ansvar som annars att utöva tillsyn över verksamheter och personal.

Utredning ser över inflytandet vid metoder utanför den etablerade vården

Statskontoret bedömer att det inte ingår i vårt uppdrag att utreda om det behövs ett eventuellt stöd för att lämna klagomål på behandlingar som ligger utanför hälso- och sjukvården. En statlig utredning utreder för närvarande möjligheterna till att öka patienternas inflytande och säkerhet inom annan vård och behandling än den som bedrivs inom den etablerade vården.^[30] Utredningen ska också lämna förslag till ett system som bidrar till att patienter får information som gör det möjligt att göra väl övervägda vårdval och undvika oseriösa behandlingsalternativ.^[31]

Branschen kan upprätta ett gemensamt system för klagomål

Statskontoret konstaterar att det inte är något som hindrar att branschen själv upp­rättar och administrerar ett gemensamt stöd för patienter som vill lämna klagomål och synpunkter. Både inom den helt privata vården och när det gäller behandlingar utanför hälso- och sjukvården skulle branschorganisationer kunna ingå överens­kom­melser med Konsumentverket för att ta fram villkor som kan fungera för både företag och patienter.

Kriminalvården

Kriminalvården hade under 2017 i genomsnitt cirka 15 000 klienter, varav 5 400 var intagna i häkte eller i anstalt.^[32]

Kriminalvården har ingen skyldighet att bedriva hälso- och sjukvård, men med hän­syn till säkerheten och av praktiska skäl bedriver myndigheten viss hälso- och sjukvård vid samtliga häkten och anstalter.^[33] Det handlar om vård på primärvårds­nivå och viss psykiatrisk öppenvård.

Vårdens omfattning inom Kriminalvården

Under 2017 gjordes det inom Kriminalvården cirka 89 200 besök hos sjuk­skö­ters­ka, 34 200 besök hos läkare och 16 000 besök hos psykolog.

Basen i Kriminalvårdens sjukvård är cirka 160 anställda sjuksköterskor. Krimi­nal­vården har även cirka 80 upphandlade konsultläkare. Alla enheter har tillgång till en specialistläkare i allmänmedicin och de flesta har också tillgång till psykiat­ri­ker.^[34] En intagen som avtjänar ett straff som är längre än två år kan också få grund­läggande tandvård.

Om en intagen blir akut sjuk, behöver opereras, övervakas eller få annan vård som kräver ett sjukhus, följer personal från kriminalvården med till vårdinrättningen.

System för klagomål

Kriminalvården har uppdaterat sina anvisningar med anledning av de nya lagbe­stäm­melserna för klagomålshantering inom hälso- och sjukvården. Riktlinjerna för hur vården ska bedrivas uppdateras även återkommande med anledning av syn­punk­­ter från IVO och Riksdagens ombudsmän (JO).^[35]

Det nya klagomålssystemet började gälla först den 1 september 2018. Det är därför enligt Kriminalvården för tidigt att bedöma hur det nya systemet fungerar.^[36]

Information om hur man kan lämna klagomål

En person som kommer till ett häkte eller själv inställer sig på en anstalt ska under­sökas av en sjuksköterska i en så kallad initial hälsoundersökning. I samband med undersökningen får den intagne skriftlig och muntlig information om hur man fram­för klagomål på hälso- och sjukvården.

Patienter och närstående kan också få information genom Kriminalvårdens service­center om hur de kan framföra klagomål och synpunkter på vården. Servicecentret informerar både om Kriminalvårdens interna klagomålshantering och om hur pati­en­ter och närstående kan kontakta IVO. Motsvarande information finns även till­gäng­lig på Kriminalvårdens webbplats.^[37]

Tecken på att det är otydligt vart den klagande ska vända sig

Företrädare för IVO:s upplysningstjänst uppger att de får förhållandevis få samtal som rör Kriminalvården. Men företrädare för tjänsten framhåller att det är en utsatt grupp. De som hör av sig till upplysningstjänsten säger att det varit otydligt för dem vart de ska vända sig och de har svårt att vända sig till någon högre upp i orga­ni­sationen.

Drygt 4 klagomål i månaden under 2018

Under januari–september 2018 kom 40 klagomål mot vården in i Kriminalvårdens klagomålssystem.

Under 2018 har IVO fram till början av september haft 67 klagomålsärenden mot krimi­nalvården enligt de nya reglerna i patientsäkerhetslagen.

Klagomålen handläggs i första hand där patienten är placerad

Verksamhetsstället där patienten är placerad handlägger klagomålet. Kriminal­vårds­chefen vid verksamhetsstället ansvarar för att klagomålet hanteras på rätt sätt. Vid behov kan kriminalvårdschefen lyfta klagomålet till regionens verksamhets­expert för hälso- och sjukvård eller till en medicinsk rådgivare på huvudkontoret.

Den ansvariga chefen ska utreda klagomålet i samråd med verksamhetsställets sjuksköterska, som står för medicinsk kompetens och har behörighet till patient­jour­nalen. Om det är risk för jäv, genom att exempelvis klagomålet riktas mot en specifik sjuksköterska, ska ärendet handläggas med stöd av en annan sjuksköterska eller den regionala verksamhetsexperten för hälso- och sjukvård.^[38]

Frågor om patientsäkerhet handläggs på huvudkontoret

Om analysen av ett klagomål visar på brister i patientsäkerheten ska dessa hand­läggas på Kriminalvårdens huvudkontor. På huvudkontoret ansvarar en medicinsk rådgivare för att hantera klagomålet i samråd med en senior handläggare för hälso-och sjukvården. De bedömer om ärendet behöver leda till en Lex Maria-anmälan eller inte.^[39]

Enligt Kriminalvårdens patientsäkerhetsberättelse för 2017 förekom under året ingen incident som visade på något omedelbart hot mot patientsäkerheten.^[40]

Klagomålen redovisas på arbetsplatsträffar och analyseras regionalt

Klagomål på den lokala sjukvården redovisas på arbetsplatsträffar där klagomålens art lyfts upp, förbättringsåtgärder föreslås och arbetas fram tillsammans med regio­nens verksamhetsexpert för hälso-och sjukvård. Experten sammanställer också ären­den för regional analys vid kvalitetsuppföljningarna som äger rum vid åtta­månadersuppföljningarna i regionerna.

Statskontorets bedömning och förslag

Kriminalvårdens system har potential att vara lämpligt patientstöd

Statskontoret bedömer att Kriminalvårdens system för klagomål ger förutsättningar för att patienterna ska få tillräckliga svar och att deras erfarenheter ska kunna kan bidra till att utveckla verksamheten. Men det är för tidigt att bedöma effekterna av de förändringar som Kriminalvården har gjort under 2018. Vår slutsats är därför att det inte finns skäl att inrätta något särskilt stöd för patienter inom Kriminalvården som vill klaga på vården.

Skälen för vår bedömning är bland annat att Kriminalvården informerar patienter och anhöriga genom flera kanaler om möjligheterna att lämna klagomål mot vården både internt och till tillsynsmyndigheten IVO. Patienter och anhöriga som vill läm­na klagomål har även möjlighet att få vägledning från Kriminalvårdens service­cen­ter. Vidare är klagomålssystemet organiserat så att klagomålen kan analyseras på både lokal och nationell nivå, beroende på hur viktiga klagomålen är för patient­sä­kerheten.

Rutinerna behöver tydligare garantera en oberoende hantering

Statskontoret bedömer att Kriminalvården bör utveckla sitt klagomålssystem för att fullt ut uppfylla de kriterier som vi utgår från.

Klagomålen ska kunna hanteras av en annan funktion än verksamhetsstället

Patienter som är intagna i häkte eller i anstalt har ett starkt beroendeförhållande till vårdgivaren och befinner sig i en utsatt position. I dag är det kriminalvårdschefen på verksamhetsstället som ansvarar för att handlägga klagomålen.

Statskontoret anser att Kriminalvården behöver tydliggöra att klagomålen, om den klagande önskar det, ska kunna handläggas av en annan funktion än det verksam­hets­ställe där patienten är placerad. Det kan till exempel handla om regionens verk­samhetsexpert för hälso- och sjukvård, huvudkontoret eller någon annan funktion som är fristående från verksamhetsstället.

Det behöver bli tydligare vart patienterna ska vända sig

Statskontoret anser att Kriminalvården bör följa upp effekterna av årets uppdate­ringar av anvisningarna för klagomål. Det gäller bland annat hur information om klagomålssystemet når ut till patienterna.

Det finns tecken på att patienterna hittills har haft svårt att veta vart de ska vända sig. En indikation på detta är att IVO hittills under 2018 har hanterat fler klagomål mot vården inom Kriminalvården än vad som kommit in i Kriminalvårdens eget klagomålssystem.

Statens institutionsstyrelse

Statens institutionsstyrelse (SiS) bedriver individuellt anpassad tvångsvård och be­hand­ling av ungdomar med allvarliga psykosociala problem.^[41] Under 2018 hade SiS 23 särskilda ungdomshem med cirka 700 platser för akutplacering, utrednings­placering och behandlingsplacering. Av dessa platser var 56 avsedda för ungdomar som har dömts till sluten ungdomsvård. Inom SiS vårdas också vuxna med miss­bruks­problem. Under 2017 hade SiS 11 så kallade LVM-hem med totalt 383 plat­ser.^[42]

Ungdomarna och de vuxna får behandling genom olika former av metoder och prog­ram.^[43] Utöver socialtjänst bedriver SiS av praktiska skäl även hälso- och sjuk­vård som kan jämställas med grundläggande hemsjukvård. I denna vård ingår an­svaret för myndighetens läkemedelshantering.

Vårdens omfattning inom SiS

Förhållandevis många av SiS klienter har omfattande hälsoproblem. Långvarigt miss­bruk leder ofta till stora hälsoproblem och många ungdomar behöver såväl soma­tisk som psykiatrisk och psykologisk vård. Ofta behöver de intagna även tand­vård.

Samtliga ungdomshem och LVM-hem har sjuksköterskor anställda. Det finns vi­dare psykologer som antingen är anställda av myndigheten eller som arbetar som konsulter. De flesta institutioner har även konsultavtal med läkare.

Behov av övrig hälso- och sjukvård hanteras på sedvanligt sätt genom att SiS per­sonal följer med patienten till vårdcentral eller sjukhus.

System för klagomål

Klagomålssystemet omfattar alla verksamhetsområden inom SiS

Myndighetens rutin för att hantera klagomål och synpunkter omfattar alla de tre verk­samhetsområdena socialtjänst, skola och hälso- och sjukvård.^[44] SiS reviderar under hösten 2018 rutinen med anledning av lagändringarna i patient­säker­hets­la­gen.

Verksamhetschefen ska informera om rätten att framföra klagomål

Institutionschefen, som också är verksamhetschef, ansvarar för att patienter och deras närstående får information om rätten att framföra klagomål och på vilket sätt SiS tar hand om klagomålen. Även kommunens socialtjänst, externa vårdgivare och myndighetens personal kan framföra klagomål på SiS verksamhet.

På SiS webbplats finns information om hur en anmälare kan lämna klagomål till IVO. Där framgår också att en person som vårdas inom SiS kan lämna klagomål till personalen eller chefen för den institution där personen vistas. Webbplatsen hänvisar däremot inte till några andra funktioner inom myndigheten, och ger inte heller någon information om hur SiS tar hand om klagomålen.

Klagomål kan komma fram i flera forum

Myndigheten har en särskild blankett för klagomål. Av rutinen för klagomåls­han­tering framgår att personalen ska hjälpa patienten att skriva ner ett muntligt kla­go­mål om patienten önskar det. Det ska då ske utan att personalen påverkar inne­hål­let. SiS ska också ge samma prioritet till muntliga och skriftliga klagomål.

Klagomål och synpunkter kan också framföras vid de brukarforum som hålls en gång i månaden.^[45] Klagomål kan också till exempel framkomma i de särskilda intervjuer som görs med klienter och ungdomar vid inskrivning, utskrivning och uppföljning.

Tecken på att vägarna är tydliga för klaganden

Företrädare för IVO:s upplysningstjänst betonar att patienterna inom SiS precis som de intagna inom Kriminalvården befinner sig i en utsatt situation. Men de be­dömer också att personerna i båda grupperna ofta kan kontakta någon högre upp i organisationen. Uppfattningen vid IVO:s upplysningstjänst är att det verkar vara förhållandevis tydligt för patienterna vart de ska vända sig för att framföra kla­go­mål.

Klagomålen kan utredas och analyseras på olika nivåer

Alla klagomål ska diarieföras och utredas oberoende av hur de framförs. Ett klago­mål kan utredas på den ansvariga institutionen eller vid kontoret för ett av myn­dig­hetens tre verksamhetsområden. Vissa klagomål handläggs på myndighetens hu­vud­kontor.

Alla avvikelser inom hälso- och sjukvården ska även analyseras för att säkerställa god vårdkvalitet och förbättra patientsäkerheten. Det kan vara den enskilda insti­tu­tionen, verksamhetskontoret eller huvudkontoret som ansvarar för analysen. Hur ana­lysen ska gå till regleras i en särskild rutin för analys av indikationer på brister i verksamhetens kvalitet.

SiS får två klagomål i månaden som rör hälso- och sjukvården

Under 2018 har SiS fram till mitten av september fått in 16 klagomål på hälso- och sjukvården. De flesta rör vuxna med missbruksproblem.

IVO har till och med början av september 2018 fått 8 klagomål mot SiS-verksam­heter enligt de nya reglerna i patientsäkerhetslagen. Alla handlar om vuxna miss­brukare.

IVO ska inspektera ungdomshemmen varje år

IVO ska enligt socialtjänstförordningen (2001:937) inspektera ungdomshemmen av minst en gång per år, så kallad frekvenstillsyn. I tillsynen ingår att samtala med de ungdomar som vill. IVO kontrollerar även om ledningen har rutiner för klago­måls­hanteringen. IVO kommer framöver att dimensionera insatserna inom frekvens­till­sy­nen efter risk. Det innebär att där IVO bedömer att risken för problem är störst kom­mer tillsynen också att vara som mest omfattande.

Statskontorets bedömning och förslag

SiS klagomålssystem kan utvecklas till ett lämpligt patientstöd

Statskontoret bedömer att det inom SiS system för klagomål finns förutsättningar för att patienterna ska få tillräckliga svar och att klagomålen ska kunna kan bidra till att utveckla verksamheten. Vår slutsats är att det inte finns skäl att inrätta något särskilt stöd för patienter inom SiS, just som för Kriminalvården (se avsnitt 5.3).

SiS saknar en stödfunktion som är fristående från institutionerna

SiS informerar om möjligheterna att lämna klagomål på såväl hälso- och sjukvår­den som på den skol- respektive socialtjänstverksamhet som myndigheten bedriver. SiS har även funktioner för att analysera klagomålen, bland annat utifrån ett pati­ent­säkerhetsperspektiv.

SiS saknar däremot en funktion som är fristående från institutionerna dit patienter och anhöriga kan vända sig för att få information eller stöd när de vill lämna syn­punkter på verksamheten.

SiS verksamhet står under tillsyn av bland annat Ivo

SiS verksamhet står under tillsyn av bland annat IVO. Patienter och anhöriga har möjlighet att vända sig till IVO:s upplysningstjänst för att få råd om hur de ska lämna klagomål. Vid ungdomshemmen ger även IVO:s årliga inspektioner möj­ligheter att fånga upp synpunkter från brukarna. Det gäller även LVM-hemmen, även om tillsynen inte sker med samma frekvens som inom ungdomsvården.

SiS bör inrätta en från verksamhetsområdena fristående klagomålsfunktion

Statskontoret bedömer att SiS bör inrätta en klagomålsfunktion som är fristående från institutionerna.

Klagomålen ska kunna hanteras av en annan funktion än verksamhetsstället

Unga och missbrukare som placerats inom SiS är personer med en allvarlig social problematik, ofta i kombination med behov av hälso- och sjukvård. Dessa personer står dessutom i ett starkt beroendeförhållande till personalen på institutionerna.

Det är rimligt att personer i en så utsatt position ska kunna framföra klagomål di­rekt till en funktion inom SiS som är fristående från den egna institutionen. Denna funktion bör även kunna stödja patienter och anhöriga som vill framföra klagomål.

En klagomålsfunktion för hela verksamheten

En fristående klagomålsfunktion bör inte vara begränsad till klagomål mot hälso- och sjukvård, utan omfatta all verksamhet inom SiS. SiS har redan i dag en rutin för klagomålshantering som är gemensam för hela verksamheten som vi bedömer att de kan bygga vidare på.

Konsekvensanalys

Statskontoret lämnar flera förslag som syftar till att tillgodose behovet av stöd för de aktuella patientgrupperna när de vill klaga på vården. Vi bedömer att förslagen inte medför något behov av ökade resurser.

Den privata tandvården bör själv bära sina kostnader för klagomålshanteringen

• Vi föreslår att de ökade kostnader som uppstår hos patientnämnder och Privattand­läkarna när de hanterar fler klagomål på tandvården ska täckas av avtalsreglerade ersättningar från de aktuella vårdgivarna.
• Vårt förslag för den privata tandvården innebär därmed att kostnaderna ökar för de privata tandläkare som i dag saknar tillgång till ett klagomålshanteringssystem. Men eftersom tandvården i stor utsträckning bedrivs på en konkurrensutsatt mark­nad är det rimligt att vårdgivarna själva står för den kostnad det innebär att ansluta sig till ett klagomålssystem. Detta leder i själva verket till att konkurrenssituationen på tandvårdsmarknaden blir mer rättvis, eftersom de krav som ställs på patient­säker­hetsarbetet (där en lämpligt utformad klagomålshantering kan sägas ingå) då skulle gälla lika för alla vårdgivare på tandvårdsmarknaden.

Ökade kostnader för Kriminalvården och SiS ryms inom nuvarande anslag

De förslag som vi riktar till Kriminalvården och SiS innebär ökade kostnader för myn­digheterna, bland annat för att inrätta eller förstärka fristående funktioner dit patienter och anhöriga kan vända sig. Med tanke på att antalet klagomål inom de båda verksamheterna är förhållandevis få är blir kostnadsökningarna troligtvis marginella. Vi bedömer därför att kostnaderna för att förstärka klagomålshan­te­ringen ryms inom myndigheternas nuvarande anslag.

Referenser

Dir. 2017:43 Ökat patientinflytande och patientsäkerhet inom annan vård och be­hand­ling än den som bedrivs inom den etablerade vården.

Dir. 2018:63 Tilläggsdirektiv till KAM-utredningen.

Inspektionen för vård och omsorg (2018) Checklista för bedömning av klagomål PSL.

Karolinska institutet Om du inte är nöjd, https://ki.se (2018-09-18).

Kriminalvården (2018) Kriminalvårdens anvisning för hantering av klagomål inom hälso- och sjukvård.

Kriminalvården, Lämna klagomål och synpunkter, www.kriminalvarden.se (2018-09-25).

Kriminalvården (2018) Patientsäkerhetsberättelse för 2017.

Patientnämndernas tjänstemannanätverk (2009) Reviderad handbok för patient­nämn­dernas kanslier i Sverige.

Praktikertjänst AB Om du inte är nöjd, www.praktikertjanst.se (2018-09-18).

Praktikertjänst AB (2018) Patientsäkerhetsberättelse 2017.

Privattandläkarna Tandvården i siffror, www.ptl.se (2018-10-12).

Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd.

Prop. 2009/10:175 Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt.

Prop. 2016/17:122 Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjuk­vården.

Regeringskansliet (2016) Remissammanställning Fråga Patienten! – Nya per­spek­tiv i klagomål och tillsyn (SOU 2015:102). Dnr S2016/08100/FS.

Socialstyrelsen (2018) Estetiska behandlingar som kräver medicinsk kompetens och som kan innebära betydande hälsorisker. Redovisning av regeringsuppdrag.

SOU 2007:19 Friskare tänder – till rimliga kostnader.

SOU 2015:76 Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter.

SOU 2015:102 Fråga Patienten! Nya perspektiv i klagomål och tillsyn.

Statens institutionsstyrelse (2016) Rutin för hantering av klagomål och synpunkter inom SiS.

Statens kommuner och landsting, Personal inom elevhälsa i kommunala grund- och gymnasieskolor inkl. särskolan, 2017 per befattning och kommungrupp.

Statskontoret 2018:26 Utvärdering av det nya klagomålssystemet inom hälso- och sjukvården. Delrapport.

Svensk försäkring, Så här fungerar en privat sjukvårdsförsäkring, www.svenskforsakring.se (2018-09-26).

Sveriges kommuner och landsting och Friskolornas riksförbund (2018) Stöd­ma­te­rial för klagomålshantering.

Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Tandvårdsmarknaden, www.tlv.se (2018-10-12).

Regeringsuppdraget

Fotnoter

1. Statskontoret 2018:26 Utvärdering av det nya klagomålssystemet inom hälso- och sjuk­vården. Delrapport. ↑

2. Patientnämndernas tjänstemannanätverk (2009) Reviderad handbok för patientnämn­der­nas kanslier i Sverige (gäller från 2019-01-01). ↑

3. SOU 2015:102 Fråga Patienten! Nya perspektiv i klagomål och tillsyn; Regeringskansliet (2016) Remissammanställning Fråga Patienten! – Nya perspektiv i klagomål och tillsyn (SOU 2015:102). ↑

4. Prop.2016/17:122 Ett mer ändamålsenligt klagomålssystem i hälso- och sjukvården. ↑

5. Se t.ex. förvaltningslagen (2017:900), myndighetsförordningen (2007:515) och den inrikt­ning regeringen angett för förvaltningspolitiken, prop. 2009/10:175 Offentlig förvaltning för demokrati, delaktighet och tillväxt. ↑

6. Privattandläkarna Tandvården i siffror, www.ptl.se. ↑

7. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Tandvårdsmarknaden, www.tlv.se. ↑

8. Privattandläkarna Tandvården i siffror, www.ptl.se. ↑

9. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Tandvårdsmarknaden, www.tlv.se. ↑

10. Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Tandvårdsmarknaden, www.tlv.se. ↑

11. Se till exempel Karolinska institutet Om du inte är nöjd, www.ki.se. ↑

12. Privattandläkarna Tandvården i siffror, www.ptl.se. ↑

13. Beskrivningen av hur klagomålen hanteras bygger på intervjuer med företrädare för Privat­tandläkarna och Konsumentverket samt Privattandläkarnas verksamhetsberättelse för 2017. ↑

14. Praktikertjänst AB Om du inte är nöjd, www.praktikertjanst.se. ↑

15. Praktikertjänst AB (2018) Patientsäkerhetsberättelse 2017. ↑

16. Uppgifter från Patientnämnden i Stockholms läns landsting, e-post 2018-09-18. ↑

17. Inspektionen för vård och omsorg (2018) Checklista för bedömning av klagomål PSL. ↑

18. SOU 2007:19 Friskare tänder – till rimliga kostnader. ↑

19. Prop. 2007/08:49 Statligt tandvårdsstöd. ↑

20. SOU 2015:76 Ett tandvårdsstöd för alla – fler och starkare patienter. ↑

21. Statens kommuner och landsting, Personal inom elevhälsa i kommunala grund- och gym­na­sieskolor inkl. särskolan, 2017 per befattning och kommungrupp. ↑

22. SOU 2015:102 Fråga patienten! Nya perspektiv i klagomål och tillsyn. ↑

23. Sveriges kommuner och landsting och Friskolornas riksförbund (2018) Stödmaterial för klagomålshantering. ↑

24. Statskontoret e-postenkät till kanslierna för samtliga patientnämnder (26 av 28 nämnder har svarat). ↑

25. SOU 2015:102 Fråga patienten! Nya perspektiv i klagomål och tillsyn, s. 99. ↑

26. Regeringskansliet (2016) Remissammanställning Fråga Patienten! – Nya perspektiv i klago­mål och tillsyn (SOU 2015:102). ↑

27. SOU 2015:102 Fråga Patienten! Nya perspektiv i klagomål och tillsyn, s. 99. ↑

28. Socialstyrelsen (2018) Estetiska behandlingar som kräver medicinsk kompetens och som kan innebära betydande hälsorisker. Redovisning av regeringsuppdrag. ↑

29. Svensk försäkring, Så här fungerar en privat sjukvårdsförsäkring, www.svenskforsakring.se. ↑

30. Dir. 2017:43 Ökat patientinflytande och patientsäkerhet inom annan vård och behand­ling än den som bedrivs inom den etablerade vården. ↑

31. Dir. 2018:63 Tilläggsdirektiv till KAM-utredningen. ↑

32. Avsnittet bygger där inte annat anges på underlag från Kriminalvården via e-post 2018-09-12, 2018-09-17 och 2018-10-04. ↑

33. Den 1 januari 2018 fanns det inom Kriminalvården 32 häkten och 45 anstalter. ↑

34. Kriminalvården (2018) Patientsäkerhetsberättelse för 2017. ↑

35. Kriminalvården (2018) Kriminalvårdens anvisning för hantering av klagomål inom hälso- och sjukvård. ↑

36. Uppgift från Kriminalvården, e-post 2018-11-01. ↑

37. Kriminalvården, Lämna klagomål och synpunkter, www.kriminalvarden.se (2018-09-25). ↑

38. Kriminalvården (2018), Kriminalvårdens anvisning för hantering av klagomål inom hälso- och sjukvård. ↑

39. Kriminalvården (2018), Kriminalvårdens anvisning för hantering av klagomål inom hälso- och sjukvård. ↑

40. Kriminalvården (2018), Patientsäkerhetsberättelse för 2017. ↑

41. Avsnittet bygger där inte annat anges på underlag från Statens institutionsstyrelse via e-post 2018-09-11 och 2018-09-24. ↑

42. LVM avser lagen (1988:870) om vård av missbrukare i vissa fall. ↑

43. Behandlingar inom den sociala barn- och ungdomsvården samt missbruksvården räknas inte som hälso- och sjukvård, utan som socialtjänstverksamhet. Även denna står under tillsyn av IVO och verksamheten ska ha ett system för att hantera klagomål från brukare eller klienter. ↑

44. Statens institutionsstyrelse (2016) Rutin för hantering av klagomål och synpunkter inom SiS. ↑

45. Inom ungdomsvården har SiS elevråd och ungdomsråd. Inom missbruksvården har SiS klient­råd. ↑