Utvärdering av en samlad styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Slutrapport

Sammanfattning

Den 1 juli 2015 inrättades Rådet för styrning med kunskap (rådet). Rådets medlemmar representerar nio myndigheter som har centrala uppgifter för den statliga kunskapsstyrningen för hälso- och sjukvården och socialtjäns­ten. Myndigheterna i rådet ska samverka med varandra och med huvud­männen, det vill säga landsting och kommuner. Verksamheten regleras i förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. Statskontoret har fått i uppdrag från rege­ringen att utvärdera om syftet med förordningen uppnås. Statskontoret lämnade i maj 2016 en delrapport till regeringen och Socialdepartementet. I denna rapport slutredovisar vi uppdraget.

En fördjupad samverkan men utmaningar kvarstår

Statskontoret bedömer att samverkan mellan myndigheterna i rådet och mellan rådet och huvudmännen har fördjupats ytterligare efter att vi läm­nade vår delrapport. Myndigheterna samordnar nu sina kunskapsunderlag bättre och underlagen är mer anpassade utifrån vad huvudmännen behö­ver.

Statskontoret bedömer att rådet fyller en viktig funktion och bör få fort­sätta sitt arbete. Men vi bedömer också att det återstår flera utmaningar för rådets myndigheter att hantera innan kunskapsstyrningen uppfyller förord­ningens syfte om en samordnad, effektiv och behovsanpassad kunskaps­styrning.

Ta fram en strategi med tillhörande arbetsplan för rådets prioriterade områden

Statskontoret konstaterade i delrapporten att rådet bör utarbeta en strategi för arbetet med kunskapsstyrning och tydligt ange vilka prioriteringar som rådet ska arbeta efter. Vi konstaterar nu att rådet har tagit fram tydliga pri­o­riteringar för arbetet som bygger på huvudmannagruppens önskemål om vad huvudmännen behöver. Men det saknas en strategi för myndigheter­nas gemensamma arbete inom respektive prioriterat område. Statskontoret anser därför att rådet bör ta fram en strategi och en arbetsplan för att myn­digheterna ska kunna genomföra prioriteringarna.

Ett särskilt uppdrag till Socialstyrelsen och SBU om en plan för samverkan

I samband med att rådet etablerades 2015 fick Statens beredning för medi­cinsk och social utvärdering (SBU) det samlade ansvaret för att ta fram vetenskapliga kunskapsöversikter. Myndigheten tog därmed över Social­styrelsens ansvar för denna verksamhet inom socialtjänstens område. Statskontoret bedömde 2016 att det var otydligt vilken myndighet som gjorde vad i arbetet med kunskapsöversikterna. Utmaningarna med myn­digheternas samverkan kvarstår hösten 2018. Statskontoret anser därför att regeringen bör ge de båda myndigheterna i uppdrag att ta fram en gemen­sam plan för hur de ska hantera utmaningarna.

En gemensam terminologi för myndigheternas kunskapsprodukter

Det finns behov av en mer detaljerad sortering av myndigheternas respek­tive kunskapsprodukter och en gemensam terminologi som myndigheterna kan utgå ifrån när de klassificerar dem. En gemensam terminologi för pro­dukterna skulle underlätta för medarbetare inom områdena att hitta pro­dukterna och att använda dem på avsett sätt. En gemensam klassificering kan även underlätta för myndigheterna att identifiera eventuella överlap­pande produkter. Statskontoret anser därför att rådet bör utarbeta en ge­mensam terminologi och klassificering av myndigheternas olika kunskaps­produkter.

Stärk sambanden mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten

Statskontoret konstaterade i delrapporten att rådet inledningsvis arbetade för att integrera socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Rådet har också fortsatt detta arbete. Exempel på fruktbar integrering mellan de båda om­rådena är den gemensamma policyn för brukar- och patientsamverkan och projektet om äldres psykiska ohälsa. Men det finns fortfarande utmaningar kvar. Statskontoret bedömer därför att rådet även i fortsättningen bör upp­märksamma att sambanden mellan hälso- och sjukvården och socialtjäns­ten behöver stärkas i frågor där de båda områdena har med varandra att göra.

Utveckla stödet för systematiska uppföljningar av socialtjänsten

Statskontoret anser att regeringens initiativ till att förbättra den systema­tiska uppföljningen av hälso- och sjukvården ligger i linje med vad be­rörda myndigheter och professioner behöver. Men vi bedömer att även uppföljningen av verksamheterna inom socialtjänsten behöver utvecklas och bli mer sammanhållen. Statskontoret anser därför att Socialstyrelsen bör ta fram ett förslag på hur myndigheten kan utveckla stödet till kommu­nerna för att följa upp verksamheten i socialtjänsten.

Fortsätt utveckla systematiseringen av beprövad erfarenhet

Statskontoret bedömde i delrapporten att myndigheterna bör prioritera ar­betet med att samla in kunskaper från lokal nivå och att systematisera den beprövade erfarenheten. Detta gäller framför allt inom socialtjänstens om­råde, där det ofta saknas vetenskapliga studier. Vår analys visar att det fortfarande finns stora utmaningar med detta. Vi anser därför att rådet bör fortsätta att arbeta för att systematisera beprövad erfarenhet inom social­tjänsten i större utsträckning.

Säkra en långsiktig finansiering av Kunskapsguiden

Statskontoret konstaterade i delrapporten att myndigheterna i rådet bör ta ställning till hur en uppdaterad webbplats för kunskapsstyrningen med ut­vecklade uppgifter och funktioner ska finanserias. Webbplatsen Kun­skaps­­guiden finansieras i dag till största delen av Socialstyrelsen. Stats­kontoret bedömer att de myndigheter som kommer att publicera sina kun­skapsprodukter på webbplatsen bör vidareutveckla Kunskapsguiden med socialtjänsten som primär målgrupp. Statskontoret bedömer även att dessa myndigheter bör ta fram en plan för att säkra den fortsatta finansieringen av webbplatsen.

Modifiera huvudmannagruppens arbetsformer för att öka deltagandet

Statskontoret bedömer att huvudmannagruppen har en viktig funktion även i framtiden. Men ledamöternas engagemang i gruppen varierar och mötesnärvaron är relativt låg. Vi bedömer att huvudmannagruppen i pe­rioder kan minska antalet fysiska sammankomster för hela gruppen. Detta kan bidra till att ledamöterna kommer att prioritera de möten som äger rum högre. Gruppens arbetsutskott bör upprätthålla kontinuiteten i arbetet genom löpande information. Systemet med ersättare bör även ses över.

Utveckla strukturerade dialoger mellan rådet och företrädare för professioner

Statskontorets analys visar att de statliga myndigheterna överlag inte i till­räcklig utsträckning involverar medarbetare inom hälso- och sjukvården när de tar fram kunskapsprodukter, och i viss mån inte heller inom social­tjänsten. Statskontoret anser därför att rådet bör engagera företrädare för professioner inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten till struk­turerade dialoger. Dialogernas syfte bör vara att utarbeta en gemensam po­licy för hur myndigheterna ska samverka med professionerna inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten när de tar fram kunskapsprodukter.

Statskontorets förslag

Statskontoret föreslår att regeringen

• ger ett särskilt uppdrag till Socialstyrelsen respektive Statens bered­ning för medicinsk och social utvärdering (SBU) om att gemensamt ta fram en plan för hur de båda myndigheternas uppdrag som berör kunskapsöversikter och nationella riktlinjer ska fungera ändamålsen­ligt för båda myndigheterna
• ger ett särskilt uppdrag till Socialstyrelsen om att ta fram ett förslag på hur myndigheten kan utveckla stödet till kommuner för att följa upp verksamheten i socialtjänsten. Socialstyrelsen bör ta fram försla­get i nära samarbete med kommunernas regionala stödstrukturer och med Sveriges Kommuner och Landsting.
• Statskontoret föreslår att rådet
• tar fram en strategi och en utförlig arbetsplan för sitt fortsatta arbete
• utarbetar en gemensam terminologi och klassificering av myndighet­ernas olika kunskapsprodukter
• engagerar företrädare för professioner inom både hälso- och sjukvår­den och socialtjänsten till strukturerade dialoger.

Utgångspunkter och genomförande

Regeringen har under de senaste åren tagit initiativ för att förändra den statliga kunskapsstyrningen för hälso- och sjukvården och socialtjäns­ten. Tidigare fanns bestämmelser i myndigheternas instruktioner eller särskilda uppdrag för att utveckla samverkan mellan myndigheterna, men regering­en anser att detta har varit otillräckligt. Därför reglerar numera en särskild förordning samverkan mellan myndigheter med centrala roller för den stat­liga styrningen med kunskap för hälso- och sjukvården och social­tjäns­ten.^[1] Förordningen säger bland annat att myndigheterna ska samverka i ett rådgivande organ.

Ytterst handlar kunskapsstyrningsreformen om att stärka förutsättning­arna för de lokalt verksamma inom hälso- och sjukvården och social­tjänsten att ge vård och omsorg som grundar sig på bästa tillgängliga kunskaper.

En samlad kunskapsstyrning

Enligt förordningen sker statlig kunskapsstyrning genom både föreskrifter och icke-bindande kunskapsstöd.^[2] De syftar till att få hälso- och sjukvår­den och socialtjänsten att arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet.

Styrningen med kunskap ska vara samordnad, effektiv och anpassad till vad olika professioner inom hälso- och sjukvården, socialtjänsten och hu­vudmännen behöver. I förarbetena till förordningen vidareutvecklar rege­ringen målen för kunskapsstyrningen enligt följande:^[3]

• Samordnad: En samordnad kunskapsstyrning innebär att myndig­heter inte sprider motstridiga budskap eller meddelar föreskrifter som inte är koordinerade med andra myndighetsföreskrifter. Kom­munika­tio­nen ska vara samordnad och staten ska ”tala med en röst”.
• Effektiv: En effektiv kunskapsstyrning innebär att den ska kunna an­vändas inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt medföra ett verkligt stöd i arbetet med en evidensbaserad praktik.
• Behovsanpassad: Kunskapsstyrningen ska utgå ifrån patienters, bru­kares och huvudmäns perspektiv samt vara anpassad efter vad dessa grupper behöver.

Behov av förändrad kunskapsstyrning

Regeringen anser att kunskapsstyrningen är en nyckelfråga för att möta de utmaningar som vård- och omsorgssektorn står inför. Det krävs en väl ut­vecklad samverkan mellan den nationella, regionala och lokala nivån och relevanta statliga myndigheter för att de lokalt verksamma inom sektorn ska kunna ge vård och omsorg som grundar sig på bästa tillgängliga kun­skap. Detta är en förutsättning för en evidensbaserad praktik, vilket inne­bär just att patienter och brukare får vård och insatser som baseras på bästa tillgängliga kunskap.^[4]

Samverkan organiseras i två rådgivande organ

Samverkan är sedan 2015 formaliserad i två organ:

• Rådet för styrning med kunskap, som består av nio statliga myndig­heter som har i uppdrag att styra med kunskap eller som har centrala roller i att ta fram kunskapsunderlag.
• Huvudmannagruppen, som består av förtroendevalda från landsting och kommuner.

Dessa organ är endast rådgivande och deras roll regleras i förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och social­tjänst.^[5]

Regeringens syfte med förändringarna är att skapa ett långsiktigt hållbart system för den statliga kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. De ansvariga huvudmännen, det vill säga kommuner och landsting, ska vara mer delaktiga i kunskapsstyrningen än tidigare. Vi­dare ska kunskapsstyrningen stärka sambanden mellan hälso- och sjukvår­den och socialtjänsten.

Myndigheterna i rådet ska diskutera strategiska frågor

Rådet för styrning med kunskap ska ge myndigheterna möjlighet att ge­mensamt diskutera strategiska frågor som påverkar en effektiv och sam­stämd statlig styrning med kunskap.^[6] I rådet ingår Socialstyrelsen, E-Hälso­myndigheten, Folkhälsomyndigheten, Forskningsrådet för hälsa, ar­betsliv och välfärd (Forte), Inspektionen för vård och omsorg (IVO), Lä­kemedelsverket, Myndigheten för delaktighet, Statens beredning för medi­cinsk och social utvärdering (SBU) och Tandvårds- och läkemedelsför­månsverket (TLV).

Enligt förordningen ska myndigheterna representeras av respektive gene­raldirektör. Detta tolkas av berörda myndigheter som att generaldirektö­rerna inte kan ha ersättare i rådet vid förhinder. Syftet är att betona den strategiska vikten och ge samverkan hög prioritet hos respektive organisa­tion.

Rådet ska samordna den statliga kunskapsstyrningen och se till att den är effektiv och anpassad till de behov som finns bland patienter och brukare, personal inom hälso- och sjukvård och socialtjänst samt huvudmän. Rådet ska också verka för att samverkan fungerar med de myndigheter som inte ingår i rådet och med andra offentliga och privata aktörer.

De myndigheter som ingår i rådet och som har rätt att utfärda föreskrifter ska ge ut dem i en gemensam författningssamling. Dessa är Socialstyrel­sen, Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket, IVO, E-Hälsomyndig­heten och TLV.

Rådets sammansättning ska bredda kunskapsstyrningen

Regeringens intention är att myndigheterna med sina olika kompetenser ska bredda den statliga kunskapsstyrningen. Socialstyrelsen ska vara navet för den statliga kunskapsstyrningen med sitt breda uppdrag inom hälso- och sjukvård och socialtjänst. Forte och SBU ska bidra till att identifiera kunskapsluckor och till att de hanteras på ett samordnat sätt. Forte ska främja forskning inom bland annat social- och folkhälsovetenskap, medan SBU har till uppgift att utvärdera det vetenskapliga stödet för metoder inom hälso- och sjukvården och det sociala området.

Folkhälsomyndigheten kan bidra till arbetet genom sin roll som kunskaps­myndighet för folkhälsa. Läkemedelsverket ska verka för en säker och ra­tionell läkemedelsanvändning. Syftet med Läkemedelsverkets medverkan är bland annat att samordna rekommendationerna om läkemedelsterapi med andra myndigheters rekommendationer om behandling. Varken IVO eller E-Hälsomyndigheten har kunskapsstyrning som uppdrag, men har ändå centrala roller i rådet. IVO kan bidra med sina iakttagelser från tillsy­nen, medan E-Hälsomyndigheten med sina kunskaper på infrastrukturom­rådet kan bidra till att samordna hur kunskapsstyrningen kommuniceras.

Myndigheten för delaktighet har kunskapsstyrande uppdrag som är riktade mot funktionshinderområdet. Även TLV har uppdrag som handlar om att hämta in och sprida kunskap.

Huvudmannagruppen ska informera om behov

Den huvudmannagrupp som har inrättats består av sex ledamöter från landstingen och tio ledamöter från kommunerna. Gruppen ska informera rådet om områden där huvudmännen behöver kunskap och hur den behö­ver utformas och kommuniceras. Ledamöterna har utsetts av regeringen på förslag av partigrupperna som ingår i Sveriges Kommuner och Landstings (SKL) beredningar och delegation inom området vård och omsorg. Det är endast ledamöter eller ersättare i kommun- eller landstingsfullmäktige som utses. Det beror på att de förtroendevalda är ytterst ansvariga för verksamheterna inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Socialstyrelsens generaldirektör är ordförande för rådet och de gemen­samma mötena mellan rådet och huvudmannagruppen.

Rådet har tagit fram en målstruktur och prioriteringar

Utifrån uppdraget i förordningen om kunskapsstyrning har myndigheterna i rådet formulerat en målstruktur.^[7] Det övergripande målet är att myndig­heternas kunskapsstyrning ska bidra till en jämställd och jämlik hälso- och sjukvård och socialtjänst. Detta mål är indelat i tre delmål. Delmålen och myndigheternas tolkning av vad de innebär är följande:

• Samordnad: Vi uppfattas och uppträder samordnat.
• Effektiv: Vi har effektiva arbetsformer för att ta fram kunskap för de områden där vi kan bidra bäst.
• Behovsanpassad: Vi tar hänsyn till målgruppernas behov, synpunkter och erfarenheter.^[8]

Målen och myndigheternas tolkningar stämmer väl överens med förord­ningens intentioner (se avsnitt 1.1). Huvudmannagruppen redovisade 2016 önskemål om hur rådet ska prioritera de övergripande områdena som de arbetar med, vilket rådet har accepterat. Ordningen för prioriteringen är följande: 1) socialtjänst, 2) evidensbaserad praktik i socialtjänsten, 3) folk­hälsa och 4) hälso- och sjukvård.

Myndigheterna i rådet har även accepterat huvudmannagruppens önske­mål om specifika områden för rådet att arbeta med under 2018. Dessa om­råden är:

• Den hälso- och sjukvård som finansieras av kommunerna
• Nära vård – förändring på systemnivå för att stödja utvecklingen inom vård och omsorg
• Informationshantering som tydligare bidrar till kunskapsutvecklingen i hälso- och sjukvården och socialtjänsten
• Förvaltning och utveckling av webbplatsen Kunskapsguiden för soci­altjänstens kunskapsutveckling
• Samordnad statlig kunskapsstyrning inom området folkhälsa.

I bilaga 2 beskriver vi hur rådet arbetar, rådets samordningsfunktion på Socialstyrelsen, rådet avsiktsförklaring samt exempel på rådets aktiviteter.

Ändrade uppdrag för myndigheter

Några myndigheter har fått ändrade uppdrag för att minska risken för dub­belarbete och för att underlätta samverkan. Regeringen breddade 2015 uppdraget för SBU då de ändrade myndighetens instruktion till att även omfatta socialtjänsten.^[9] Dessutom har regeringen samlat ansvaret för smittskyddet på nationell nivå till Folkhälsomyndigheten. Principen är att Folkhälsomyndigheten ska ha ansvar för uppgifter som i huvudsak rör be­folkningsskydd, medan Socialstyrelsen ska ansvara för vård och behand­ling av individer. Vi har analyserat betydelsen av det ändrade uppdraget till SBU. Men vi har inte analyserat Folkhälsomyndighetens förändrade uppdrag.

Uppdraget till Statskontoret

Statskontoret ska enligt regeringens uppdrag utvärdera om syftet upp­nås enligt förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.^[10] Statskontoret ska även utvärdera om innehållet i myndigheternas arbete med kunskapsstyrning motsva­rar syftet. I utvär­de­ringen ska Statskontoret så långt som möjligt belysa resultaten av föränd­ring­arna även på regional och lokal nivå. Statskon­toret ska lämna förslag till åtgärder för hur de berörda myndigheterna kan utföra sina uppgifter när det gäller kunskapsstyrning på ett effekti­vare sätt.

Frågor som regeringen särskilt vill att Statskontoret belyser är:

1. Hur har samverkan mellan de myndigheter som ingår i Rådet för kunskapsstyrning utformats?
2. Vilka resultat får denna samverkan för myndigheterna och för de­ras arbete med kunskapsstyrning?
3. Vilka resultat har kunskapsstyrningsreformen haft för de berörda aktörerna på regional och lokal nivå respektive för professionerna?

Statskontoret lämnade den 2 maj 2016 en delrapport till regeringen och Socialdepartementet. I denna rapport slutredovisar vi uppdraget.

Statskontorets slutsatser och förslag i delrapporten

Statskontorets delrapport 2016 fokuserar på hur myndigheterna i rådet har utformat sin samverkan, det vill säga den första frågan i uppdraget. Rapporten berör även vilka resultat denna samverkan har fått för myn­digheterna och för deras arbete med att styra med kunskap, det vill säga den andra frågan.

I delrapporten presenterar Statskontoret fem huvudslutsatser och för­slag som vi ansåg att myndigheterna i rådet behövde utveckla eller ta ställning till.

Behov av strategi för prioriteringar

Vi ansåg att rådet behövde tydliggöra på vilket sätt de myndigheter som endast omfattas av delar av kunskapsstyrningen bäst kunde bidra till arbetet. Vi föreslog därför att rådet borde utarbeta en strategi för ar­betet med kunskapsstyrning och tydligt ange vilka prioriteringar som strategin kräver för det fortsatta arbetet.

Behov av att beprövad erfarenhet systematiseras

Kunskapsstyrningen utgår i hög grad från vetenskapliga översikter. Den beprövade erfarenheten är däremot endast systematiserad i be­gränsad omfattning. I delrapporten framhöll vi att det saknades veten­skapliga kunskapsunderlag inom flera delar av rådets verksamhet. Vi föreslog därför att myndigheterna i rådet borde prioritera att inhämta kunskap från lokal nivå och att de borde systematisera den beprövade erfarenheten för att peka ut bästa tillgängliga kunskap.

Behov av förbättrat samarbete kring översikter

Vi bedömde i delrapporten att de berörda myndigheterna ännu inte hade funnit sina roller sedan SBU 2015 fick det samlade ansvaret för de veten­skap­liga kunskapsöversikterna. Vi konstaterade att det var otydligt vilka myndigheter som gör vad i arbetet med översikterna. Inte heller hade sam­verkan mellan Socialstyrelsen och SBU fungerat helt tillfredsställande när det gäller de två nationella riktlinjerna, som hade utarbetats efter kun­skaps­styrningsreformen. Vi bedömde att det fanns risk för att inten­tio­ner­na med det renodlade ansvaret för kunskapsöver­sikter inte uppfylldes efter­som samverkan mellan myndigheterna inte fungerade väl. Vi föreslog därför att myndigheterna i rådet bör finna former för ett fungerande samar­bete i arbetet med kunskapsöversikter utifrån SBU:s samlade ansvar.

Behov av integrerad kunskapsstyrning mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten

Förordningen utgår bland annat från att sambanden mellan hälso- och sjuk­vården och socialtjänsten måste stärkas om kunskapsstyrningen ska kunna svara mot behoven hos patienter och brukare.^[11] Det krävs till exem­pel samverkan mellan de två områdena för att äldre och personer med funk­tionsnedsättning ska få en god vård och omsorg.

Frågorna för hälso- och sjukvården och socialtjänsten är ofta organisa­to­riskt uppdelade. Det gäller både nationella samverkansgrupper samt den interna organiseringen på myndigheter och inom Regerings­kansliet. I del­rapporten uppmärksammade vi därför att rådet och hu­vudmannagruppen har en viktig uppgift i att lyfta fram sambanden mellan de två områdena. Vi föreslog därför att myndigheterna i rådet bör säkerställa att de tar hänsyn till sambanden mellan hälso- och sjuk­vården och socialtjänsten, oavsett hur de väljer att organisera rådets ar­bete.

Behov av långsiktig finansiering av webbplats

Vi konstaterade i delrapporten att myndigheterna i rådet behöver ta ställ­ning till hur en uppdaterad webbplats med utvecklade uppgifter och funk­tioner ska finanserias. Statskontoret har tidigare konstaterat att myndighe­terna i E-delegationen över tid har hittat sätt att gemensamt finansiera större e-förvaltningsinitiativ, bland annat med hjälp av för­delningsnycklar. Dessa modeller för finansiering uppmuntrar till god hushållning med offent­liga medel, eftersom de utgår från myndigheter­nas ansvar att själva hushålla med och redovisa hur de använder de egna medlen. Mot denna bakgrund föreslog vi att myndigheterna i rå­det bör ta ställning till hur en webbplats kan finansieras.

Genomförandet av uppdraget

I arbetet inför denna slutrapport har vi följt upp de ovanstående slutsat­ser­na från delrapporten för att se hur samverkan i rådet har utvecklats och vilka resultat som samverkan har fått för myndigheterna och för deras ar­bete med kunskapsstyrning. Vi har använt oss av en analysmo­dell i fyra steg för att utreda i vilken utsträckning kunskapsstyrningen har uppnått förordningens intentioner (figur 1).

Figur 1 Modell för analys av styrning med kunskap.

Steg 1. Samverkan mellan rådets myndigheter

I steg 1 (kapitel 2) fokuserar vi på uppdragets första fråga, det vill säga hur samverkan mellan rådets myndigheter har utformats. Samverkan ser olika ut i olika sammanhang. Det går därför inte att uttala sig generellt om vad ändamålsenlig samverkan är och hur myndigheterna bäst kan uppnå den. Men det finns ändå faktorer som kan effektivisera eller försvåra samver­kan.

För att besvara uppdragsfrågan utgår vi från Statskontorets samlade erfa­renheter av att analysera samverkan och forskning om samverkan inom hälso- och sjukvård och socialtjänst.^[12] Vi har identifierat fem förhållanden som vi anser effektiviserar samverkan:

1. Samverkan är formaliserad. Samverkan kan vara mer eller mindre formellt reglerad. Om samverkan är formaliserad, det vill säga om samverkan har fått en bestämd form och sker enligt vissa regler, kan det ge stadga åt arbetet.
2. Ledningarna prioriterar samverkan. Samverkan behöver engagera personer från respektive organisation som har en ledande eller strate­giskt viktig funktion. Varje organisationsledning behöver därför prio­ritera samverkan, bland annat genom att avsätta tillräckliga resurser för den.
3. Samverkan ligger i linje med det ordinarie arbetet. Samverkan un­derlättas om den ligger i linje med och ses som en del av respektive myndighets ordinarie arbete. Det finns då en tydlig drivkraft hos led­ningen och personalen att arbeta med samverkan.
4. Det är tydligt vad samverkan ska åstadkomma. Målen kan ställas upp antingen av regeringen eller av de organisationer som ingår i samverkan. Annars riskerar samverkansinsatserna att inte bli tillräck­ligt fokuserade eller att bli självändamål.
5. De inblandade har en gemensam problembild. De behöver bland annat ha en samstämmig bild av vilka brister som finns och vad som krävs för att de ska åtgärdas.
6. I kapitel 2 använder vi dessa fem förhållanden för att analysera hur sam­verkan mellan rådets myndigheter har utformats.
7. Även organisationskulturer och tidigare upparbetad samverkan kan på­verka hur väl samverkan i rådet fungerar. Men vi har inte närmare studerat kulturerna i de olika myndigheterna eller hur tidigare samverkan har fun­gerat.

Samverkan mellan rådet och aktörer utanför rådet

1. I kapitel 3 analyserar vi om myndigheternas samverkan med kommuner, landsting och regioner är ändamålsenlig. Denna samverkan behövs för att skapa en behovsanpassad kunskapsstyrning. Eftersom landsting och kom­muner även tar fram egna kunskapsstöd behövs samverkan även för att un­derlätta samordningen av den samlade kunskapsstyrningen. Samverkan behövs även för att kunskapsstyrningen ska kunna införas på ett effektivt sätt.

Steg 2. Resultat av samverkan för myndigheterna

I steg 2 (andra halvan av kapitel 2) koncentrerar vi oss på den andra upp­dragsfrågan, det vill säga vilka resultat som samverkan får för myndighet­erna i rådet och för deras arbete med kunskapsstyrningen. I analysen följer vi upp några av slutsatserna i delrapporten om behoven av en tydlig stra­tegi för arbetet med kunskapsstyrningen i rådet:

• ett förbättrat samarbete kring kunskapsöversikter mellan Socialstyrel­sen och SBU
• en utvecklad systematisering av beprövad erfarenhet
• en ökad integrering av kunskapsstyrningen mellan hälso- och sjukvår­den och socialtjänsten.

Vi analyserar även hur arbetet inom rådet har påverkat samordningen mel­lan myndigheterna och hur nyttan med att delta i rådet varierar för olika myndigheter.

Steg 3. Resultat för kunskapsstyrningen på regional och lokal nivå

I steg 3 (kapitel 4) fokuserar vi på uppdragets tredje fråga om vilka re­sul­tat som kunskapsstyrningsreformen har haft för de berörda aktö­rerna på regional och lokal nivå samt för professionerna.

För att precisera vilka resultat som reformen kan ha fått har vi bestämt vad ”resultat” är i detta sammanhang. Regeringen har förväntat sig att föränd­ring­en ska leda till följande resultat för berörda aktörer och pro­fessioner:^[13]

• Professioner inom hälso- och sjukvård och socialtjänst får enklare till­gång till en mer samordnad, aktuell och behovsanpassad statlig kun­skapsstyrning.
• Olika professioners synpunkter och erfarenheter lyfts fram som en viktig kunskapskälla som ska beaktas av myndigheterna i deras kun­skapsstyrningsarbete.
• Patienters och brukares synpunkter och erfarenheter lyfts fram som en viktig kunskapskälla som ska beaktas av myndigheterna i deras kun­skapsstyrningsarbete.

I kapitel 4 analyserar vi i tur och ordning i vilken utsträckning kunskaps­styrningen har uppnått dessa tre förväntade resultat av kunskapsstyrnings­reformen.

Det är en utmaning att kunna härleda eventuella förändringar för hälso- och sjukvården och socialtjänsten till de åtgärder och insatser som har genomförts, exempelvis insatsen att inrätta rådet. Därför har vi bett de berörda aktörerna att bedöma om någon förändring har skett sedan 2015, både till det bättre och till det sämre. Vi har också frågat om dessa för­änd­ringar kan härledas till kunskapsstyrningsreformen. Detta kräver att perso­nerna som vi frågar är förtrogna med reformen och vad den har inneburit för den aktuella verksamheten.

För att identifiera även mindre resultat på regional och lokal nivå har vi intervjuat ett antal företrädare för regionala och lokala aktörer. Vi har också intervjuat företrädare för professionerna samt patient- och bru­karorganisationer.

Steg 4. Samlad bedömning av styrning med kunskap

I steg 4 (kapitel 5) redogör vi för våra slutsatser och förslag. När vi i del­rapporten 2016 bedömde hur samverkan för styrning med kunskap hade fungerat dittills använde vi tre utgångspunkter från förordningen som reg­lerar samverkan mellan de aktuella myndigheterna.^[14] Enligt förordningen ska kunskapsstyrningen vara samordnad, effektiv och an­passad till be­ho­ven (se avsnitt 1.1).

Vi redovisar om syftet uppnås enligt förordningen och lämnar förslag

Med stöd av dessa tre utgångspunkter redovisar vi i kapitel 5 vår samlade bedömning om syftet uppnås enligt förordningen om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.^[15] Vi lämnar även förslag till rådets myndigheter och till regeringen för att effektivisera ge­nomförandet av kunskapsstyrningen.

Hur långt har kunskapsstyrningen kommit?

I delrapporten presenterade vi en tänkt effektkedja med fyra steg för den statliga kunskapsstyrningen. Det sista steget är att enskilda får vård och om­sorg baserad på bästa tillgängliga kunskap, vilket är den önskade effek­ten för kunskapsstyrningen. I delrapporten bedömde vi att den statliga kunskapsstyrningen hade avancerat ett steg framåt (grönstreckad linje i figur 2).

Inför slutrapporten har vi modifierat effektkedjan för att tydligare spegla kunskapsstyrningsreformens syfte.^[16] Steg 2 består nu av ”synpunkter och erfarenheter från professioner, patienter och brukare beaktas”. Vi anser att detta steg är en viktig förutsättning för att kunna uppfylla villkoret för steg 3.

Steg 3 utgör slutstationen för statens möjligheter att påverka kunskapsstyr­ningen. Däremot är inte steg 3 slutmålet för kunskapsstyrningsreformen. Steg 4 är att ”enskilda får vård och omsorg baserad på bästa tillgängliga kunskap”. Detta steg är både slutmålet för reformen och en önskvärd effekt av de övriga stegen i kedjan. För att markera detta är linjen mellan steg 3 och 4 streckad. Sannolikt är avståndet i tid längre mellan steg 3 och 4 än mellan de första stegen i kedjan.

Figur 2 Effektkedja för kunskapsstyrningen för hälso- och sjukvård och socialtjänst.

Enkäter till berörda aktörer, workshoppar och intervjuer

Vi har genomfört flera undersökningar för att besvara uppdragets frågor:

• Enkäter till representanter för hälso- och sjukvården respektive so­cial­tjänsten
• Workshoppar med personer från de grupper som besvarade enkäterna
• Intervjuer med berörda aktörer och dokumentstudier

Enkäter till representanter för hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten

Vi har genomfört två enkäter. Den ena enkäten riktade sig till landstings­representanter från sex sjukvårdsregioner. Dessa representanter samverkar med myndigheter, professionsföreningar och SKL inom Nationella sam­verkansgruppen för kunskapsstyrning (NSK) kring hälso- och sjukvården. Syftet med denna enkät var att undersöka vilka resultat som kunskapsstyr­ningsreformen har haft för de berörda aktörerna inom hälso- och sjuk­vården. (I bilaga 3 beskriver vi översiktligt kunskapsstyrningens organi­sation där dessa grupper ingår.)

Den andra enkäten riktades till kommunrepresentanter, främst social- eller förvaltningschefer, inom Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyr­ning inom socialtjänsten (NSK-S) som samverkar med myndigheter och SKL. Syftet med denna enkät var att undersöka vilka resultat som refor­men har haft för de berörda aktörerna inom socialtjänsten.

Svarsfrekvensen för enkäten till huvudmännen inom NSK var 77 procent (23 respondenter av 30 totalt). För enkäten till huvudmännen inom NSK-S var svarsfrekvensen 63 procent (19 respondenter av 30 totalt).

Även om svarsfrekvensen var relativt hög är det ett relativt litet antal per­soner som har besvarat enkäterna. Det medför att enkätresultaten måste tolkas med försiktighet. Resultaten kan fungera som en form av tempera­turmätning och komplettera de övriga delarna av vår undersökning.

Workshoppar med samma grupper som besvarade enkäterna

För att fördjupa bilden av kunskapsstyrningens resultat inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten har vi genomfört två separata workshoppar med samma grupper som besvarade enkäterna.

Intervjuer med berörda aktörer och dokumentstudier

Vi har intervjuat samtliga nio generaldirektörer för rådets myndigheter samt fem ledamöter i huvudmannagruppen för att undersöka hur rådets ar­bete och samverkan med exempelvis huvudmannagruppen har utvecklats. Projektgruppen deltog också på rådets ordinarie möte i juni 2018 för att få ytterligare insyn i rådets arbete. Vi har dessutom intervjuat två tjänstemän på Socialstyrelsen som samordnar rådets arbete.

Vi har vidare intervjuat fem representanter för professions- och fackför­bund inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten samt fem representan­ter för patient- och brukarorganisationer. Dessa intervjuer syftade till att undersöka hur grupperna upplever de statliga myndigheternas kunskaps­styrning och vilka eventuella resultat som kunskapsstyrningen har fått inom respektive område.

Vi har även intervjuat två representanter för SKL som samordnar arbetet i huvudmannagruppen respektive NSK-S.

Vi har vidare analyserat olika dokument som har med rådet att göra, bland annat rådets årsrapporter och mötesprotokoll. Vi har även tagit del av rele­vanta utredningar inom området.^[17]

Projektgrupp, kvalitetssäkring och samråd

Rapporten har utarbetats av Anna Eriksson och Sebastian Stålfors (pro­jektledare). En intern referensgrupp har varit knuten till projektet.

Socialstyrelsen, SBU, IVO, SKL och företrädare för brukar-och patient­föreningar har faktagranskat delar av ett utkast till rapporten.

Vi har samrått med företrädare för SKL och olika professionsföreträdare och representanter för patient- och brukarorganisationer. Samrådet med SKL har bestått av två möten och mejlkorrespondens. Samråden med pro­fessionsföreträdare och representanter för patient- och brukarorgani­sationer har bestått av möten och telefonkontakter.

Rapportens disposition

I kapitel 2 analyserar vi hur samverkan mellan myndigheterna i rådet har utformats. Vi analyserar också vilka resultat denna samverkan har lett till för myndigheterna och för deras arbete med kunskapsstyrningen.

I kapitel 3 analyserar vi den samverkan som myndigheterna har etablerat med aktörer på regional och kommunal nivå.

I kapitel 4 analyserar vi vilka resultat som kunskapsstyrningsreformen har lett till för berörda aktörer på regional och lokal nivå, professioner, patien­ter och brukare.

I kapitel 5 redovisar vi våra slutsatser och förslag till åtgärder för hur de be­rörda myndigheternas kunskapsstyrning i högre grad kan bli samord­nad, effektiv och behovsanpassad.

Samverkan mellan myndigheterna i rådet och dess resultat

I detta kapitel beskriver och analyserar vi hur de nio myndigheter som in­går i Rådet för kunskapsstyrning har utformat sin samverkan och hur den fungerar. Vi utgår från de fem punkterna i avsnitt 1.4.1. Vi analyserar också vad denna samverkan får för resultat för myndigheterna och för de­ras arbete med att styra med kunskap. I bilaga 2 beskriver vi hur rådet ar­betar, rådets samordningsfunktion på Socialstyrelsen, rådet avsiktsförkla­ring samt exempel på rådets aktiviteter.

Sammanfattningsvis visar vår analys följande:

• Myndigheterna i rådet har formaliserat sitt arbete och samverkar med huvudmannagruppen på ett ändamålsenligt sätt. Men några myndig­hetsledningar har ändå svårt att prioritera samverkan i lika hög grad som andra. Ordföranden för rådet har ändå arbetat för att alla myndig­heter ska bidra till rådets arbete när det är relevant.
• En majoritet av generaldirektörerna i rådet och ledamöterna i huvud­mannagruppen anser att det är tydligt vad samverkan i rådet ska åstadkomma. Men flera generaldirektörer anser att myndigheterna be­höver konkretisera de prioriteringar som rådet och huvudmännen har tagit fram i en tydligare plan och strategi.
• Rådets arbete har resulterat i nya samverkanskonstellationer och i en utvecklad samordning av frågor som rör kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Detta har bland annat mins­kat riskerna för både dubbelarbete och motstridiga budskap från myn­digheterna. Ett annat viktigt resultat är den gemensamma författnings­samlingen från de myndigheter i rådet som tar fram föreskrifter.
• Myndigheternas kunskapsprodukter delas i dag in i olika typer av riktlinjer och stöd. Dessa produkter har i samband med metadata­märkningen klassificerats i bindande respektive inte bindande pro­dukter. Flera generaldirektörer efterlyser en mer detaljerad sortering av kunskapsprodukterna och att myndigheterna använder en gemen­sam terminologi när de klassificerar produkterna.
• Det återstår fortfarande arbete för rådets myndigheter för att i större utsträckning basera myndigheternas kunskapsstöd på de lokalt beprö­vade erfarenheterna inom socialtjänsten.
• När det gäller Socialstyrelsens och SBU:s samverkan om de nation­ella riktlinjerna kvarstår de utmaningar som vi lyfte fram i delrappor­ten.

Samverkan i rådet utvecklas i positiv riktning

Samverkan i rådet har utvecklats positivt inom några områden efter vår del­rapport 2016. Exempelvis samordnar myndigheterna sina verksamheter i större utsträckning än tidigare. Men flera av de utmaningar som vi identi­fierade i juni 2016 finns fortfarande kvar hösten 2018.

Rådets samverkan är formaliserad och arbetet strukturerat

Vi konstaterar att samverkan i rådet och rådets samverkan med huvud­mannagruppen har skett inom de ramar som förordningen ger.^[18] Vi bedö­mer att dessa ramar ger bra stadga åt arbetet.

Vi anser att arbetet i rådet är strukturerat. Under 2017 sammanträdde rådet vid sex tillfällen, varav tre tillfällen tillsammans med huvudmannagrup­pen. Huvudmannagruppen sammanträder även enskilt inför varje möte med rådet. I början av varje kalenderår specificerar myndigheterna vilka aktiviteter som ska genomföras under året.^[19] Grunden för att välja ut akti­viteter är de övergripande aktiviteterna som kopplats till de olika delmålen för rådets verksamhet och huvudmannagruppens prioriteringar (se även avsnitt 1.1.2).

Vi bedömer att de nätverk som har bildats för myndigheternas kommuni­kationschefer respektive för deras chefsjurister bidrar till en god struktur i arbetet. Kommunikationschefsnätverket sammanträder två till fyra gånger per år och genomför ibland koordinerade informationssatsningar. Nätver­ket för chefjuristerna träffas fyra gånger per år och samverkar kring myn­digheternas gemensamma författningssamling och andra gemensamma juridiska frågor.^[20]

Svårt för samtliga myndighetsledningar att prioritera samverkan i rådet

En möjlig nackdel med den formaliserade samverkan i rådet är att flera generaldirektörer upplever att arbetet blir svårare på grund av att förord­ningen kräver att myndighetscheferna ska delta i rådets möten. Exempel­vis nämner flera generaldirektörer att förordningen, enligt deras tolkning, inte medger att myndighetschefen skickar en ersättare vid förhinder (se även avsnitt 1.1.2). Detta medför att samtliga myndigheter sällan är repre­senterade vid rådets möten.

Samverkan i rådet ligger delvis utanför myndigheternas ordinarie arbete

Ett exempel på hur myndigheterna i rådet försöker integrera rådets arbete i sina ordinarie uppgifter är att de koordinerar sin årliga verksamhetsplane­ring för att identifiera de uppdrag från regeringen som överlappar. Detta arbete utvecklades under 2017 då myndigheterna bland annat gick igenom sina regleringsbrev för 2018 och genomförde en workshop för att identifi­era områden där de har samma eller liknande uppdrag.

I delrapporten konstaterade Statskontoret att några generaldirektörer upp­lever att deras medverkan sammantaget har begränsad nytta för dem själva. Denna iakttagelse gäller alltjämt hösten 2018. Den begränsade nyt­tan rör såväl några myndigheters bidrag till samverkan som deras egen nytta av samverkan inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Dessa generaldirektörer anser det tveksamt om det är meningsfullt att alla myndigheter är representerade om rådets verksamhet fortsätter. De anser att dessa myndigheter i stället kan bidra i enskilda frågor eller genom att framhålla ett särskilt perspektiv när det behövs.

Dessutom har IVO framfört till regeringen att myndigheten önskar vara adjungerad i rådet av principiella skäl. De anser att det inte är lämpligt att en tillsynsmyndighet medverkar i kunskapsstyrningen av verksamheter som sedan kan bli föremål för tillsyn. IVO är därmed överens med Kun­skapsstödsutredningen som föreslår att IVO ska adjungeras i rådet.^[21]

Det övergripande intrycket från våra intervjuer med generaldirektörerna våren 2018 är att ordföranden för rådet vill och arbetar för att inkludera alla myndigheter i arbetet.

Det är tydligt vad samverkan ska åstadkomma men prioriteringarna behöver konkretiseras

I delrapporten bedömde Statskontoret att rådet behöver ta fram en strategi för arbetet med kunskapsstyrning och tydligt ange vilka prioriteringar som strategin kräver för det fortsatta arbetet.

I dag anser en majoritet av generaldirektörerna i rådet och ledamöterna i huvudmannagruppen att rådet på ett bra sätt har formulerat övergripande prioriteringar för arbetet (se även avsnitt 1.1.2). Men även om de övergri­pande prioriteringarna finns på plats anser flera generaldirektörer och hu­vudmän att myndigheterna behöver konkretisera prioriteringarna i en tyd­ligare plan för arbetet.

Prioriteringarna rör breda områden, som kommunal hälso- och sjukvård eller informationshantering som bidrar till kunskapsutvecklingen. Huvud­mannagruppen vill att myndigheterna samordnar analyser och aktiviteter i högre grad inom respektive prioriterat område. De anser att det exempel­vis saknas en tydlig strategi för myndigheternas arbete inom kommunal hälso- och sjukvård, trots att det är ett prioriterat område.

Resultat av samverkan för myndigheterna

Samverkan i rådet har lett till flera goda resultat för myndigheterna i rådet och ökat deras möjligheter att styra med kunskap. Det återstår dock arbete med bland annat SBU:s och Socialstyrelsens samverkan avseende de nat­ionella riktlinjerna och med att stärka sambanden i rådets arbete mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Nya samverkansmöjligheter och utvecklad samordning minskar risk för dubbelarbete och motstridiga budskap

I delrapporten konstaterade Statskontoret att rådet ger möjlighet för myn­digheterna att möta nya kollegor och diskutera olika beröringspunkter, vil­ket också har resulterat i nya samverkanskonstellationer. Våra uppföljande intervjuer våren 2018 visar att denna positiva effekt av rådets arbete be­står. Såväl de formella som informella kontaktytorna mellan myndighet­erna har blivit fler genom arbetet i rådet. Detta har bland annat lett till att myndigheterna har ökat sitt utbyte av erfarenheter och fördjupat sin förstå­else för varandras verksamheter.

Samordningen gynnas av arbetet i rådet

De flesta generaldirektörer anser att arbetet i rådet har haft positiv inver­kan på den egna myndighetens samordning med övriga myndigheter. Ex­empelvis har rådet underlättat samverkan i arbetet med Socialstyrelsens nationella riktlinjer och Läkemedelsverkets rekommendationer för läke­medelsbehandling. Andra exempel på hur bilateral samverkan har utveck­lats är samverkan mellan SBU och Forte om psykisk ohälsa samt ett ge­mensamt initiativ till att inventera kunskapsluckor inom socialtjänsten.

Kommunikationschefsnätverket minskar riskerna för dubbelarbete och motstridiga budskap

Generaldirektörerna är eniga om att nätverket med myndigheternas kom­munikationschefer har bidragit till att rådets kommunikationsinsatser har blivit mer samordnade. Nätverket stämmer även av policyfrågor om rådets kommunikation.

Dessutom anser flera generaldirektörer att samverkan om verksamhetspla­nering har bidragit till att myndigheterna i högre grad samordnar publice­ringen av produkter som har med varandra att göra. Flera generaldirektö­rer bedömer att rådets arbete har minskat risken för dubbelarbete i myn­digheterna.

Men några generaldirektörer anser att det är svårt att avgöra om det är ar­betet i rådet eller andra faktorer som har ökat samordningen eftersom de flesta myndigheter samverkar i många olika forum utöver rådet.

Utmaningar med att förankra arbetet inom respektive myndighet

Myndigheterna förankrar rådets arbete internt i organisationerna bland an­nat genom att informera i sina respektive ledningsgrupper, på intranätet och via e-post. Men flera myndighetschefer i rådet anser att det finns ut­maningar med att förankra arbetet i den egna myndigheten. Det handlar bland annat om att chefer och medarbetare i det ordinarie arbetet kontinu­erligt ska undersöka om det finns behov av samverkan med andra myndig­heter när de utvecklar kunskapsprodukter. Några myndigheter har förbätt­rat formerna för förankring, bland annat genom att de arbetsgrupper som arbetar med olika aktiviteter i rådet har samordnat sig och utbyter inform­ation.

Samverkan kring den gemensamma författningssamlingen och andra publikationer är en framgång

De sex myndigheter i rådet som har föreskriftsrätt ger sedan 2015 ut sina föreskrifter i en gemensam författningssamling, som publiceras på webb­platsen Kunskapsguiden. Dessa myndigheter är Socialstyrelsen, E-Hälso­myndigheten, Folkhälsomyndigheten, IVO, Läkemedelsverket och TLV, samt de två myndigheterna Rättsmedicinalverket och Myndigheten för fa­miljerätt och föräldraskapsstöd, som båda ligger utanför rådet. Det är So­cialstyrelsen som ger ut den gemensamma författningssamlingen och som har haft i uppgift att förbättra presentationen av samlingen och möjlighet­erna att söka bland samlingarna.^[22]

Chefsjuristnätverket viktigt för författningssamlingen

Flera generaldirektörer framhåller att arbetet i myndigheternas chefsjurist­nätverk har varit viktigt för den gemensamma författningssamlingen. Sam­verkan i nätverket har också lett till att öka samsynen i juridiska frågor och till att minska risken för motstridiga budskap mellan myndigheter.

Sedan 2017 arbetar även myndigheternas chefsjuristnätverk för att identi­fiera områden där myndigheternas rätt att ge ut föreskrifter överlappar och för att klargöra ansvarsfördelningen. Detta arbete har bland annat lett till att Socialstyrelsen och Läkemedelsverket samverkar om ansvarsfördel­ningen när det gäller föreskrifter om egentillverkade medicintekniska pro­dukter samt sjuksköterskors förskrivning av läkemedel.^[23]

Utmaningar med Socialstyrelsens och SBU:s samverkan om nationella riktlinjer

Som vi beskriver i avsnitt 1.1.3 fick SBU 2015 det samlade ansvaret för att ta fram vetenskapliga kunskapsöversikter.^[24] SBU tog därmed över So­cialstyrelsens ansvar för denna verksamhet inom socialtjänstområdet. I vår delrapport 2016 konstaterade vi att det fortfarande var otydligt vilken myndighet som gjorde vad i arbetet med kunskapsöversikterna. Samver­kan mellan Socialstyrelsen och SBU om nationella riktlinjer hade inte hel­ler fungerat tillfredsställande efter reformen. Vi konstaterar att den renod­ling av uppdragen som genomfördes 2015 fortfarande inte fullt ut har ge­nomförts hösten 2018.

Sedan vår delrapport har Socialstyrelsen och SBU tecknat avsiktsförkla­ringar om samverkan och tagit fram en mall för överenskommelser vid samarbeten i projektform. Myndigheterna har även arbetat för att utveckla samverkan om Socialstyrelsens nationella riktlinjer, bland annat genom gemensamma workshoppar med medarbetare från båda myndigheterna. Regeringen har också i regleringsbrevet till SBU för 2018 förtydligat myndighetens ansvar att producera underlag till Socialstyrelsens nationella riktlinjer.

Trots åtgärderna finns utmaningarna kvar. Det har lett till att Socialstyrel­sen, trots SBU:s uppdrag, fortfarande i vissa fall tar fram kompletterande underlag som ligger till grund för myndighetens nationella riktlinjer.

Rådet har inte arbetat aktivt för att öka systematiseringen av beprövad erfarenhet

Inom ramen för rådets arbete sker ingen aktivitet som fokuserar på att ut­veckla förutsättningarna för att systematisera beprövad erfarenhet. Stats­kontoret konstaterar att detta inte sker trots att det är viktigt att samman­ställa beprövad erfarenhet för att utveckla kunskapsunderlag för både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Statskontoret bedömde i delrapporten att myndigheterna behöver prioritera arbetet med att samla in kunskaper från socialtjänsten och att systemati­sera den beprövade erfarenheten. Förarbetena till förordningen framhåller också att detta är ett eftersatt område.^[25] I delrapporten noterade vi dessu­tom att ingen av de första arbetsgrupperna inom rådet fokuserade på hur beprövad erfarenhet skulle systematiseras.

Enligt Socialstyrelsen sker arbetet med systematiseringen på regional och lokal nivå

Det framgår i Socialstyrelsens instruktion och i viss utsträckning även i Läkemedelsverkets instruktion att myndigheterna ska systematisera beprö­vad erfarenhet. SBU har i uppdrag att identifiera kunskapsluckor inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten, vilket stödjer bland annat arbetet med att systematisera beprövad erfarenhet.

Enligt Socialstyrelsen sker arbetet med systematiseringen hösten 2018 inom ramen för partnerskapet med de regionala stödstrukturerna i kommu­nerna och SKL. Våra intervjuer med professionsföreträdare inom social­tjänsten visar att det finns utmaningar med att systematisera beprövad er­farenhet. Det beror bland annat på att socialtjänstlagen är en ramlag som tillåter stora variationer i arbetssätt bland Sveriges 290 kommuner.

Även den höga personalomsättningen bland medarbetare inom socialtjäns­ten och de kompetensförluster i verksamheterna som följer av omsätt­ningen är en utmaning. Det finns även behov av systematiserad beprövad erfarenhet inom omvårdnad, eftersom det i hög grad saknas evidensbase­rade studier inom detta område.

Få anser att kunskapsstöden baseras på den lokala beprövade erfarenheten

Svaren i vår enkät indikerar att systematiseringen av beprövad erfarenhet inte har förbättrats i någon större utsträckning sedan 2015 (figur 3). 17 re­spektive 26 procent av våra enkätrespondenter inom hälso- och sjukvården respektive socialtjänsten anser att kunskapsstöden baseras på den lokala beprövade erfarenheten i större utsträckning i dag jämfört med 2015. Knappt hälften av respondenterna anser att det sker i samma utsträckning som tidigare.

Figur 3 Jämfört med 2015, i vilken utsträckning upplever du att de statliga kunskapsstöden baseras på den lokala beprövade erfarenheten inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten?

Kommentar: För att kunna identifiera resultat av kunskapsstyrningsreformen har vi bett de be­rör­da aktörerna att bedöma om någon förändring har skett sedan 2015, och om detta kan härledas till reformen. Se även 1.4.3.

Rådet saknar en gemensam terminologi för kunskapsprodukter

Socialstyrelsens kartläggning 2016 visar att myndigheterna i rådet gav ut drygt 600 kunskapsprodukter under 2015. Flera generaldirektörer efterly­ser en mer detaljerad sortering av kunskapsprodukterna och att myndighet­erna använder en gemensam terminologi när de klassificerar dem.

Sedan 2017 arbetar rådets myndigheter med att förenkla sökningen bland dessa kunskapsprodukter och tjänster på internet. De använder en modell för så kallad metadatamärkning som Socialstyrelsen har utvecklat. Den ut­går från de kategorier som skapades i samband med kartläggningen av alla kunskapsprodukter 2016. Myndigheternas avsikt är att så långt som möj­ligt använda samma begrepp för motsvarande produkter i fortsättningen. Det innebär att alla produkter och tjänster märks utifrån olika kategorier, exempelvis om en produkt är bindande eller inte, eller vilken målgrupp den har. Det gör att anställda inom hälso- och sjukvården och socialtjäns­ten ska kunna söka information genom allmänna söktjänster och enklare hitta myndigheternas produkter.^[26]

Myndigheterna har valt metadatamärkning i stället för att skapa en samlad webbportal med alla produkter. Det beror på att Kunskapsstödsutred­ningen visar att vårdanställda främst använder allmänna söktjänster för att hitta information, exempelvis Google.^[27]

Flera generaldirektörer anser att det är viktigt att produkterna klassificeras på ett mer detaljerat sätt. Idag är produkterna uppdelade i bindande eller inte bindande. Klassificeringen bör förtydliga för målgrupperna vilken funktion olika produkter fyller och hur de förhåller sig till varandra.

En förfinad klassificering och en gemensam terminologi är också ett första steg i att bedöma om vissa kunskapsprodukter är överflödiga eller bör in­tegreras med andra produkter. Några av de intervjuade myndighetsche­ferna anser att en sådan process är nyckeln till att samordna och effektivi­sera kunskapsstyrningen. Några myndighetschefer anser att vissa myndig­heter i rådet har en avvaktande hållning till att genomföra ett sådant ar­bete, vilket de anser delvis beror på myndighetsinterna traditioner.

Utmaning att stärka sambanden mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten

En utgångspunkt för förordningen som styr rådet är att sambanden mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten behöver stärkas för att kunskaps­styrningen ska svara mot behoven hos patienter och brukare. I delrappor­ten konstaterade Statskontoret att rådet integrerade arbetet om hälso- och sjukvården och socialtjänsten och uppmärksammade sambanden mellan områdena. Vi bedömde att det är angeläget att myndigheterna även i fort­sättningen tar hänsyn till integreringen mellan de båda områdena oavsett hur arbetet kommer att organiseras i framtiden.

I dag anser en majoritet av generaldirektörerna och de huvudmän vi har intervjuat att rådet fortfarande tydligt vill stärka sambanden mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten inom de områden där det är relevant. Samtidigt är det fortfarande svårt att samverka mellan de båda områdena, eftersom det finns stora skillnader i förutsättningarna för kunskapsstyr­ningen och i tillgången på underlag. Intervjupersonerna kan inte bedöma om rådets arbete har stärkt sambanden mellan hälso- och sjukvården re­spektive socialtjänsten eller inte.

Men intervjupersonerna framhåller två exempel på integrering mellan de båda områdena som har varit fruktbara: den gemensamma policyn för bru­kar- och patientsamverkan och äldres psykiska ohälsa.

Gemensam policy för brukar- och patientsamverkan

Den gemensamma policyn för brukar- och patientsamverkan togs fram 2017 av en arbetsgrupp under ledning av SBU tillsammans med en grupp representanter för patient- och brukarorganisationer. Samtliga myndig­heter i rådet har antagit policyn. Arbetsgruppen har därefter fortsatt som ett informellt nätverk inom rådet för att underlätta patient- och brukarsam­verkan och minska risken för dubbelarbete.

Projektet om äldres psykiska ohälsa

Det andra exemplet är projektet om äldres psykiska ohälsa. Flera general­direktörer framhåller att projektet är ett utmärkt exempel på hur samver­kan kan fungera i rådet. Integreringen mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten är tydlig och arbetet har berört samtliga myndigheter i rådet. Projektet har bland annat lett till att myndigheter har utvecklat gemen­samma kunskapsprodukter för området.

Några intervjupersoner anser att det sannolikt inte enbart är rådets projekt som har utvecklat samverkan om äldres psykiska ohälsa. Regeringens sam­ordningsuppdrag PRIO, som pågick till 2016, är också en del i förkla­ringen.^[28] Erfarenheterna från PRIO ledde fram till projektet för arbetet med äldres psykiska ohälsa.

Kunskapsguiden är viktig för kunskapsstyrningen inom socialtjänsten och den närliggande hälso- och sjukvården

På webbplatsen Kunskapsguiden publicerar myndigheterna den gemen­samma författningssamlingen och relevanta kunskapsstöd som myndighet­erna i rådet ger ut. Webbplatsen vänder sig främst till personal inom soci­altjänsten och den kommunala hälso- och sjukvården.

Våra intervjuer med generaldirektörer, professionsföreträdare och ledamö­ter i huvudmannagruppen som har erfarenheter av socialtjänsten visar att webbplatsen är viktig för kunskapsstyrningen. Svaren på vår enkät till kommunala socialtjänstchefer i NSK-S visar att 85 procent anser att webb­platsen är ett stöd för dem som arbetar inom socialtjänsten i större ut­sträckning 2018 än när kunskapsstyrningsreformen genomfördes 2015.

Däremot bedömer intervjupersoner som har erfarenhet av hälso- och sjuk­vården att Kunskapsguiden inte är relevant för deras verksamhet. De bedö­mer att webbplatsen innehåller relevant information inom vissa avgrän­sade områden, men att detta inte är känt i verksamheterna. I vår enkät till representanterna från sjukvårdsregionerna i NSK uppger hälften att de inte kan uttala sig om hur användbar webbplatsen är. Endast 13 procent upple­ver att den har förbättrats sedan 2015.

I delrapporten föreslog Statskontoret att myndigheterna behöver ta ställ­ning till hur en uppdaterad webbplats med utvecklade uppgifter och funk­tioner ska finanserias. Våren 2018 finansierar Socialstyrelsen fortfarande merparten av Kunskapsguiden. Statskontoret konstaterar att finansieringen av webbplatsen fortfarande är osäker och att det finns behov av att lång­siktigt säkra dess verksamhet.

Myndigheternas samverkan med kommuner och landsting

I detta kapitel analyserar vi om rådets samverkan med kommuner, lands­ting och regioner är ändamålsenlig.^[29] Denna samverkan behövs för att an­passa den statliga kunskapsstyrningen efter huvudmännens och användar­nas behov, samordna den med huvudmännens egna kunskapsstöd och im­plementera den på ett effektivt sätt. Rådet samverkar dels genom huvud­mannagruppen, dels genom grupper som samordnas av SKL (se även bi­laga 3). Sammanfattningsvis visar vår analys följande:

• Det finns olika uppfattningar bland intervjupersonerna om huvud­mannagruppen är den mest ändamålsenliga konstruktionen för att be­hovsanpassa kunskapsstyrningen. En ståndpunkt är att det är viktigt att myndigheterna genom huvudmannagruppen får en bild av besluts­fattarnas övergripande prioriteringar. En annan ståndpunkt är att myn­digheterna i stället bör samverka mer med företrädare för verksamhet­erna, eftersom de har mer sakkunskaper.
• Flera landstingsrepresentanter förväntar sig att hälso- och sjukvårdens nya gemensamma struktur för kunskapsstyrningen ska göra att lands­tingen tydligare kan formulera gemensamma behov i dialogen med de statliga myndigheterna. Med detta följer även förväntningar på att myndigheterna ska anpassa kunskapsstyrningen efter landstingens be­hov i högre utsträckning än i dag.
• Samverkan behöver ha tydliga mål och former för att vara ändamåls­enlig. Flera intervjupersoner upplever att det är oklart hur olika forum för samverkan förhåller sig till varandra. Det handlar om hur det nya partnerskapet mellan fyra av myndigheterna i rådet och landstingens gemensamma struktur ska förhålla sig till rådets samverkan med NSK. Det handlar även om hur partnerskapet påverkar huvudmanna­gruppens roll inom hälso- och sjukvårdsområdet. Regeringens sär­skilda utredare förväntas bidra till att tydliggöra hur olika forum för samverkan bör förhålla sig till varandra.^[30] Utredaren har fått i uppdrag att stödja utformningen av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård.
• Det finns utmaningar för myndigheterna att nå ut med kunskapspro­dukterna till socialtjänsten i 290 kommuner. Kommunernas regionala samverkans- och stödstrukturer är viktiga för statens möjligheter att samverka med kommunerna och underlätta implementeringen av kun­skapsstyrningen. Samtidigt har dessa stödstrukturer begränsade resur­ser och de är också olika aktiva i olika län.

Rådets samverkan med huvudmannagruppen

Genom huvudmannagruppen finns det en formaliserad samverkan mellan de statliga myndigheterna och huvudmännen för hälso- och sjukvården samt socialtjänsten. Samverkan sker på strategisk nivå genom att myndig­heternas generaldirektörer och politiker i kommuner och landsting deltar. Förordningen som styr rådet ställer upp mål för arbetet, vilket gör att det är tydligt vad samverkan ska åstadkomma.

Rådet har formulerat prioriteringar för det fortsatta arbetet utifrån huvud­mannagruppens förslag (se även avsnitt 1.1.2). Prioriteringarna ger sam­verkansparterna en övergripande gemensam målbild, vilket underlättar samverkan. Samtidigt visar våra intervjuer att det finns utmaningar i hu­vudmannagruppens arbete och att det finns olika uppfattningar om värdet av att gruppen finns.

Flera ledamöter anser att myndigheterna har varit lyhörda för huvudmannagruppens prioriteringar

En majoritet av intervjupersonerna anser att huvudmannagruppen trots ut­maningar har formulerat relevanta prioriteringar för rådet att arbeta med. Men de anser också att det tog tid att skapa strukturer och gemensamma rutiner för samverkan mellan myndigheterna och huvudmännen. En bidra­gande orsak till det är att samverkan inte har funnits i denna form tidigare. En utmaning som de intervjuade framhåller är att huvudmannagruppen be­står av politiker, det vill säga lekmän, medan rådet består av tjänstemän. Trots utmaningarna anser de flesta av intervjupersonerna att samverkan mellan rådet och huvudmannagruppen fungerar väl i dag.

Flera av de intervjuade ledamöterna i huvudmannagruppen anser att myn­digheterna har varit lyhörda för huvudmannagruppens förslag till priorite­ringar. Samtidigt är det för tidigt att avgöra hur prioriteringarna har fått genomslag i myndigheternas arbete.

Olika syn på huvudmannagruppens förankring av verksamheten

Huvudsyftet med rådets samverkan med huvudmannagruppen är att kun­skapsstyrningen ska bli mer behovsanpassad. Denna tanke förutsätter att huvudmannagruppen har kunskaper om och kan förmedla vilka övergri­pande behov som verksamheterna inom hälso- och sjukvården och social­tjänsten har.

Flera ledamöter i huvudmannagruppen framhåller att det är viktigt att samverka med SKL, NSK och NSK-S för att förankra verksamheten i kommuner och landsting. De anser att det är positivt att ordförandena för NSK och NSK-S deltar i SKL:s beredning inför huvudmannagruppens möten.

Samtidigt anser några intervjupersoner i huvudmannagruppen att myndig­heterna borde samverka mer med kommuner och landsting i sitt arbete med kunskapsstyrning. De anser också att myndigheternas samverkan med huvudmannagruppen inte täcker detta behov.

En annan uppfattning som kommer fram i intervjuerna är att SKL borde utse ledamöterna i huvudmannagruppen för att stärka förankringen i kom­muner och landsting. Andra bedömer att det är positivt att huvudmanna­gruppen är fristående från SKL.

Engagemanget i huvudmannagruppen har minskat

Närvaron vid huvudmannagruppens möten har varit låg efter den inle­dande perioden. Det beror på att engagemanget har minskat efter att grup­pen formulerade de övergripande prioriteringarna och även på att mötena med rådet vid flera tillfällen har sammanfallit med viktiga SKL-relaterade aktiviteter. Ersättarna har oftast inte heller varit närvarande, vilket delvis beror på att deras mandat inte kopplats till enskilda ledamöter. Därför har de inte känt något individuellt ansvar att närvara.

Olika syn på huvudmannagruppens roll

Det finns olika uppfattningar bland företrädare för huvudmannagruppen, kommuner, landsting och myndigheterna i rådet om en huvudmannagrupp är den mest ändamålsenliga konstruktionen för att myndigheterna ska få del av huvudmännens behov. Vissa vill avveckla gruppen. De motiverar detta med att politikerna inte har tillräckliga kunskaper för att förmedla behoven hos verksamheterna inom socialtjänsten och hälso- och sjukvår­den (se vidare avsnitt 3.2–3.3). Vissa framför att huvudmannagruppen har varit ändamålsenlig för att formulera de övergripande prioriteringarna, men att den nu kan avvecklas.

Flera av de intervjuade är också osäkra på vilken roll huvudmannagruppen ska ha inom hälso- och sjukvårdens område. Detta beror på det nya part­nerskapet mellan myndigheter och landstingens nya samverkansstruktur. Vissa anser att huvudmannagruppen bör ombildas och endast hantera soci­altjänstens område.

De som vill behålla huvudmannagruppen anser att det är givande för myn­digheterna att få en bild av de övergripande prioriteringarna hos besluts­fattarna för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. De tycker att denna bild kompletterar tjänstemännens mer verksamhetsnära perspektiv.

Samverkan mellan staten och landstingen inom hälso- och sjukvården

Det finns sedan flera år en etablerad samverkan mellan myndigheterna i rådet, landstingen och SKL inom ramen för Nationella samverkansgrup­pen för kunskapsstyrning (NSK). Men landstingen arbetar också med att etablera en ny gemensam struktur för kunskapsstyrning, vilket påverkar deras samverkan med myndigheterna.

Ny struktur ska effektivisera landstingens kunskapsstyrning

Våren 2017 beslutade SKL:s förbundsstyrelse att rekommendera lands­tingen och regionerna att etablera en sammanhållen struktur för kunskaps­styrning.^[31] Landstingen ska därmed ta ett större ansvar för att uppnå en kunskapsbaserad och jämlik vård. Arbetet ska effektiviseras genom att landstingen gemensamt arbetar med att införa kunskapsstyrningen och med att ta fram kunskapsstöd. Dessa nationellt gemensamma kunskapsun­derlag som utgår från bästa tillgängliga kunskap ska ge bättre förutsätt­ningar för en mer kunskapsbaserad och jämlik vård.

Den nya strukturen är uppbyggd som en matris med två axlar. Den ena axeln består av nationella programområden som i huvudsak rör specifika sjukdomsfält, såsom cancer eller infektionssjukdomar. Den andra axeln består av samverkansgrupper för organisatoriska tvärgående frågor, där­ibland kunskapsstyrning.^[32]

Partnerskap ska ge myndigheterna tydligare bild av landstingens behov

Den nybildade styrgruppen för landstingens gemensamma struktur för kun­skapsstyrning, SKS, har tillsammans med fyra av myndigheterna i rå­det bildat ett så kallat tillitsbaserat partnerskap. Det innebär att de har skri­vit på en överenskommelse om att samarbeta i ett partnerskap för att stöd­ja kunskapsstyrningen inom hälso- och sjukvården. De myndigheter som ingår i partnerskapet är Socialstyrelsen, Läkemedelsverket, TLV och SBU.^[33]

Partnerskapet ska bidra till ökad samverkan, dialog och samordning av ini­tiativ mellan myndigheterna och landstingen som gäller kunskapsstyr­ning­en inom hälso- och sjukvården. Detta ska i sin tur bidra till att behovs­an­passa kunskapsutvecklingen, förbättra stödet för att implementera kun­skaps­styrningen, effektivisera kunskapsstödet och effektivisera resursan­vändningen i vården.^[34]

Vår enkät till och workshop med landstingsrepresentanter visar att dessa tydligt förväntar sig att landstingens nya samverkansstruktur ska skapa bättre förutsättningar för att förmedla behov inom kunskapsstyrningen till de statliga myndigheterna. Landstingen ska tala med en röst, vilket ska un­derlätta dialogen med myndigheterna. Med detta följer även förväntningar på att myndigheterna ska anpassa kunskapsstyrningen efter landstingens behov och önskemål i högre utsträckning än i dag.

Partnerskapet ska även samverka med det motsvarande partnerskapet mel­lan Socialstyrelsen, kommunernas regionala stödstrukturer och SKL inom socialtjänsten och den närliggande hälso- och sjukvården (se avsnitt 3.3.2).^[35] Vår enkät till och workshop med kommunföreträdare visar att de förväntar sig att involveras mer i arbetet med att utveckla kunskapsstyr­ningen inom hälso- och sjukvården. De pekar bland annat på att kunskaps­styrningen inom vården i kommunal regi är eftersatt.

Utmaningar med landstingens nya samverkansstruktur

De företrädare för landsting och myndigheter som vi har intervjuat är överlag positiva till att landstingen bildar en ny samverkansstruktur, men framhåller att denna långa process hittills endast har påbörjats. Vissa ut­trycker farhågor om att en del landsting kommer att ha svårt att bidra till alla nationella programområden. Landstingen ska också skapa de nya struk­turerna inom sina befintliga ekonomiska ramar och på sikt ska struk­turerna leda till effektivisering. Vissa intervjupersoner, däribland företrä­dare för patient- och brukarorganisationer, anser att det finns en risk för att landstingen inte förmår att skapa en jämlik vård. De betonar att staten även i fortsättningen bör ha en viktig roll i att skapa en jämlik vård.

Våra intervjuer visar också att företrädare för patient- och brukarorganisa­tioner upplever att de inte har involverats i arbetet med att utveckla den nya samverkansstrukturen. Organisationerna har bjudits in i arbetet med de specifika nationella programområden som redan har börjat arbeta. Men det finns olika uppfattningar om deras perspektiv har fått tillräckligt ut­rymme. Organisationerna har ibland inte heller haft tillräckliga resurser för att delta i arbetet.

De företrädare för omvårdnadsyrken som vi har intervjuat framhåller att det främst är läkare som representeras i de nationella programområdena och att sjuksköterskor och undersköterskor endast finns med i arbetsgrup­perna. De anser att omvårdnadsperspektivet inte kommer att beaktas till­räckligt i den nya samverkansstrukturen, vilket därmed är en försämring jämfört med statliga myndigheters utveckling av kunskapsstöd.

Oklart hur olika samverkansforum ska förhålla sig till varandra

Samverkan behöver ha tydliga mål och former för att vara ändamålsenlig. Våra intervjuer visar att de intervjuade är osäkra på hur olika forum för samverkan kommer att förhålla sig till varandra. Flera intervjupersoner an­ser exempelvis att det är oklart hur samverkan mellan rådet och NSK kommer att förhålla sig till samverkan inom det nybildade partnerskapet, där endast fyra myndigheter ingår. Regionrepresentanterna i NSK har un­der en övergångsperiod fungerat som beredningsgrupp till landstingens nya styrgrupp SKS. Men SKL har beslutat om en ny beredningsgrupp med endast en representant för varje sjukvårdsregion. Regionrepresentanterna inom NSK kommer enligt SKL fortsättningsvis att fungera som ett nätverk för frågor om den regionala och lokala etableringen av kunskapsstyrnings­systemet.

Utredare ska stödja ett nationellt sammanhållet system för kunskapsstyrning

Regeringen har gett en särskild utredare i uppdrag att stödja utformningen av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård.^[36] Statens och sjukvårdshuvudmännens arbete ska förstärka varandra i detta system och ge förutsättningar för vården att använda bästa tillgängliga kunskap. Vidare ska utredaren stödja utvecklingen av nära och regelbundna samråd mellan regeringen och sjukvårdshuvudmännen. Utredaren ska även klar­göra hur partnerskapet mellan myndigheter och SKS ska förhålla sig till samråden. Även kommunerna ska ingå i samråden i rollen som sjukvårds­huvudmän.

Vi bedömer att utredningen har förutsättningar att reda ut hur olika forum för samverkan bör förhålla sig till varandra.

Samverkan mellan staten och kommunerna inom socialtjänsten

Myndigheterna i rådet samverkar med kommunerna genom Nationella samverkansgruppen för kunskapsstyrning inom socialtjänsten (NSK-S), som samordnas av SKL (se även bilaga 3). Därutöver finns ett partnerskap för samverkan mellan Socialstyrelsen, SKL och kommunernas regionala samverkans- och stödstrukturer, RSS.

Regionala stödstrukturer inom socialtjänsten

Till skillnad från hälso- och sjukvården har socialtjänsten ingen tradition av att de yrkesverksamma tar ansvar för att utveckla metoder. Kommu­nerna har inte heller arbetat lika systematiskt med kunskapsstyrningen inom socialtjänsten som landstingen har gjort inom hälso- och sjukvården. Det medför att det inom socialtjänsten i högre utsträckning är upp till en­skilda medarbetare att söka efter kunskapsstöd.

Under åren 2010–2016 slöt regeringen och SKL flera överenskommelser om att utveckla en evidensbaserad praktik inom socialtjänsten. Inom ra­men för överenskommelserna bildade kommunerna i varje län regionala samverkans- och stödstrukturer, RSS. RSS-representanterna i samtliga län samverkar med varandra genom RSS-nätverket.

Partnerskapet mellan RSS, SKL och Socialstyrelsen

De regionala stödstrukturerna (RSS) har ett partnerskap tillsammans med SKL och Socialstyrelsen. Partnerskapet gäller långsiktig samverkan mel­lan den regionala och nationella nivån om kunskapsstyrning och kun­skaps­utveckling inom socialtjänsten och den närliggande hälso- och sjuk­vården.

Partnerskapet ska bidra till att öka samverkan, dialogen och samordningen av initiativ. Detta ska i sin tur bidra till att behovsanpassa kunskapsut­vecklingen, förbättra stödet för att implementera kunskapsstyrningen och att effektivisera kunskapsstöden.

Stort behov av att utveckla den nationella samverkan inom socialtjänsten

Vår enkät till och workshop med socialchefer och intervjuer med myndig­hetsföreträdare visar att de anser att arbetet inom RSS och inom partner­skapet mellan RSS, SKL och Socialstyrelsen är värdefullt. Men RSS har betydligt mindre resurser för sin samverkan än vad landstingen har för sin. Det varierar även hur aktiva RSS är i olika län. Detta innebär att de kon­centrerar arbetet till några utvalda områden. De områden som partner­skapet arbetade med 2017 var bland annat att utveckla ett systematiskt sätt att identifiera forskningsbehov inom socialtjänsten och att utveckla kun­skapen inom den kommunala hälso-och sjukvården.

Samtidigt har myndigheterna stora utmaningar när det gäller att nå ut med kunskapsprodukterna till 290 kommuner. Staten är beroende av att det finns regional och nationell samverkan mellan kommunerna för att kunna samverka med den kommunala nivån. Det finns även stora utmaningar i kommunerna att avsätta resurser för fortbildning inom socialtjänsten och att avsätta tid för annat än att hantera klienter.

En annan utmaning är att kommunernas uppföljning av resultatet av insat­ser inom socialtjänsten behöver utvecklas och samordnas. Partnerskapet har även arbetat med att ta fram stöd för systematisk uppföljning av lokal kunskapsutveckling, något vi återkommer till i kapitel 4.

Resultat för kunskapsstyrningen

I detta kapitel analyserar vi vilka resultat som kunskapsstyrningsreformen hittills har haft för aktörer på regional och lokal nivå respektive för pro­fessionerna. Vi har utgått från regeringens bedömning av vilka resultat som kunskapsstyrningen kan generera för dessa grupper (se även av­snitt 1.4.3).^[37] Sammanfattningsvis visar vår analys följande:

• Aktörer på regional och lokal nivå anser att samordningen av det stat­liga kunskapsstödet har förbättrats sedan regeringen beslutade om att införa förordningen om kunskapsstyrning 2015. Även kapaciteten hos socialtjänsten och hälso- och sjukvården att ta emot kunskapsstöd har förbättrats.
• Socialtjänstens struktur för att ta emot kunskapsstöd är svagare i mindre än i större kommuner. Representanter för kommunerna efter­lyser bland annat mer stöd från regional eller statlig nivå för att följa upp hur kunskapsstöden används i kommunerna för att utveckla verk­samheterna.
• Kunskapsstödets tillgänglighet och behovsanpassning för profession­erna har förbättrats i större utsträckning inom socialtjänsten än inom hälso- och sjukvården. Variationen är stor inom hälso- och sjukvår­den. Både tillgängligheten till och behovsanpassningen av kunskaps­stöd anses vara god inom exempelvis cancerbehandling. Däremot gäl­ler motsatsen för behandling av multisjuka som anses vara en förbi­sedd grupp.
• Professionerna inom hälso- och sjukvården anser att myndigheterna inte i tillräcklig utsträckning tar hänsyn till deras synpunkter och erfa­renheter när de tar fram nya kunskapsstöd. Företrädare för social­tjänsten är inte lika kritiska men framhåller att de inte heller är invol­verade i den utsträckning som är önskvärt och lämpligt.
• Patient- och brukarorganisationer anser att myndigheterna generellt behöver ta större hänsyn till patienters och brukares perspektiv. Flera organisationer ser positivt på rådets policy för patient- och brukar­samverkan, men att det är för tidigt att bedöma hur myndigheterna har infört denna policy.

Professionernas tillgång till en samordnad, aktuell och behovsanpassad statlig kunskapsstyrning

Som vi beskrev i avsnitt 1.4.3 förväntar regeringen sig att kunskapsstyr­ningen ska leda till att professioner inom hälso- och sjukvård och social­tjänst får enklare tillgång till en mer samordnad, aktuell och behovsanpas­sad statlig kunskapsstyrning.^[38] Med behovsanpassad kunskapsstyrning av­ser regeringen att kunskapsstyrningen måste utgå ifrån patienters, brukares och huvudmäns perspektiv samt vara anpassad efter vad dessa grupper be­höver.^[39]

Flera olika aktörer, som statliga myndigheter, SKL, professionsföreningar och huvudmän, bedriver i dag någon form av kunskapsstyrning. Förhållan­det mellan dessa aktörer är ofta otydligt vilket riskerar att leda till att även styrsignalerna till professionerna blir otydliga.

Kunskapsstyrningens samordning har förbättrats

En majoritet av de chefer inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten som har svarat på våra enkäter anser att budskapen i de statliga myndig­heternas föreskrifter och kunskapsstöd för hälso- och sjukvården och soci­altjänsten är samordnade i större utsträckning 2018 än 2015 när förord­ningen antogs (figur 4).^[40] Skillnaden mellan hälso- och sjukvården och so­cialtjänsten är relativt liten. Ingen av de som har svarat på enkäten anser att arbetet är mindre samordnat i dag än tidigare.

Figur 4 Jämfört med 2015, i vilken utsträckning upplever du att budskapen i de statliga myndigheternas föreskrifter och kunskapsstöd är samord­nade, så att staten "talar med en röst"?

Kommentar: För att kunna identifiera resultat av kunskapsstyrningsreformen har vi bett de berör­da aktörerna att bedöma om någon förändring har skett sedan 2015 när re­formen lanserades, och om detta kan härledas till reformen. Se även avsnitt 1.4.3.

Det är en relativt liten andel av de svarande som inte kan bedöma hur samordningen har utvecklats sedan 2015. Samtidigt anser de flesta som vi har intervjuat att det är för tidigt att dra några långtgående slutsatser om vilka resultat som kunskapsstyrningen har fått inom hälso- och sjuk­vården. Resultaten visar att samordningen har blivit bättre under senare tid (figur 4).

Den positiva bilden är ännu starkare för socialtjänsten när det gäller hur väl myndigheternas kunskapsstöd är samordnat med andra aktörer, såsom huvudmännen, SKL och professionsföreningar. Ungefär 70 procent av de som har svarat på våra enkäter anser att en förbättring har skett inom soci­altjänsten och strax över 40 procent anser att så är fallet för hälso- och sjukvården (figur 5).

Figur 5 Jämfört med 2015, i vilken utsträckning upplever du att statliga kun­skapsstödet är samordnade med kunskapsstöd från andra aktörer, t.ex. huvudmän, SKL och professionsföreningar?

Kommentar: För att kunna identifiera resultat av kunskapsstyrningsreformen har vi bett de be­rör­da aktörerna att bedöma om någon förändring har skett sedan 2015 när re­formen lanserades, och om detta kan härledas till reformen. Se även avsnitt 1.4.3.

Samordningen inom hälso- och sjukvården

Representanter för sjukvårdsregioner och professioner anser att det är po­sitivt att myndigheterna har påbörjat arbetet med att förbättra samord­ningen inom hälso- och sjukvården. Men det finns skillnader mellan olika områden inom sektorn. Det är däremot en utmaning att överblicka olika typer av kunskapsstöd.

Representanter för sjukvårdsregionerna upplever att det finns en tydlig am­bition hos myndigheterna i rådet att samordna sig kring kunskapsstö­den. Framför allt upplever de att Socialstyrelsen är lyhörda och drivande i att samordna sig med de andra myndigheterna och att ta in synpunkter från landstingen.

Det förekommer fortfarande exempel på motstridiga eller överlappande budskap från myndigheterna, men de flesta av våra intervjupersoner anser ändå att det snarare gäller i undantagsfall.

Även om myndigheternas kunskapsstöd är mer samordnade i dag än 2015 är hälso- och sjukvården ett komplext och omfattande område. Därför kommer det att ta ytterligare tid innan det finns märkbara resultat inom sektorns samtliga områden. De vi har intervjuat anser att den statliga styr­ningen ännu inte är fullständigt samordnad. Men de ser att myndigheterna har goda ambitioner och att utvecklingen går åt rätt håll.

Samordningen inom socialtjänsten

Kunskapsstöden inom socialtjänsten verkar vara samordnade i större ut­sträckning i dag jämfört med 2015 när kunskapsstyrningsreformen inför­des (figur 4 och 5). Det är relativt nytt med nationella kunskapsstöd inom socialtjänsten. Det gör att en majoritet av de som vi har intervjuat i kom­munerna anser att det kommer att ta ytterligare tid för dem att bygga upp en tillräckligt robust struktur för att ta emot kunskapsstyrningen. Ut­maningen är särskilt märkbar i mindre kommuner.

Socialtjänsten har enligt våra intervjupersoner dessutom varit hårt belastad av att ta emot flyktingar sedan 2015. Det är först under 2017 och 2018 som de har haft utrymme att arbeta med kunskapsstyrningen. Flera anser också att förbättringen inom socialtjänsten framför allt beror på att man startade från en relativt låg nivå. Det finns inte samma tradition av att ar­beta evidensbaserat inom socialtjänsten som inom hälso- och sjukvården. Det finns därför större utrymme till förbättring inom socialtjänsten.

Kunskapsstödets tillgänglighet har förbättrats mer inom socialtjänsten än inom hälso- och sjukvården

Vår enkätundersökning visar att tillgängligheten till kunskapsstöd har ökat mer inom socialtjänsten än inom hälso- och sjukvården sedan 2015 (figur 6). Knappt 20 procent av representanterna för sjukvårdsregionerna anser att tillgängligheten har ökat, medan över hälften av representanterna för socialtjänsten anser att så är fallet.

I ett tidigare uppdrag genomförde Statskontoret en enkätundersökning som riktade sig till medarbetare och chefer i olika kommunala verksam­heter, bland annat vårdcentraler och socialtjänsten.^[41] Studien visar bland annat att medarbetarna och cheferna på vårdcentraler och i socialtjänsten överlag anser att stödmaterialet från de statliga myndigheterna hjälper dem i deras arbete. Ungefär 80 procent av medarbetarna svarade att stöd­material från den centrala myndigheten inom respektive verksamhetsom­råde är ett stöd för arbetet i stor eller i ganska stor utsträckning.^[42]

Figur 6 Jämfört med 2015, i vilken utsträckning upplever du att de statliga kunskapsstöden är enkelt tillgängliga för dem som arbetar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten?

Kommentar: För att kunna identifiera resultat av kunskapsstyrningsreformen har vi bett de be­rör­da aktörerna att bedöma om någon förändring har skett sedan 2015 när reformen lanserades, och om detta kan härledas till reformen. Se även avsnitt 1.4.3.

Kunskapsstödets tillgänglighet inom hälso- och sjukvården är ungefär densamma som tidigare

Representanter för sjukvårdsregionerna anser att tillgängligheten till kun­skapsstöden är ungefär densamma 2018 som 2015 (figur 6). Flera av de som vi har intervjuat, däribland representanter för professioner, anser där­emot att tillgängligheten varierar mellan olika vårdområden.

De intervjuade uppfattar att tillgängligheten är mest utvecklad inom de områden som är medicinskt baserade. Ett exempel som de lyfter fram är de nationella vårdprogrammen för cancer som syftar till en jämlik och god vård till alla patienter, oavsett bostadsort, kön och socioekonomisk status. Vårdprogrammen drivs av Regionala cancercentrum i samverkan som är landstingens och regionernas kunskapsorganisation inom cancerområdet. Men dessa program etablerades redan före rådet.

De intervjuade anser framför allt att de nationella riktlinjerna är inriktade mot de allmänt spridda och långvariga sjukdomarna. Två områden som anses mindre prioriterade är omvårdnad och multisjuka. De multisjuka är enligt företrädare för professionen en relativt stor patientgrupp som i nå­gon mån har blivit förbisedd i myndigheternas kunskapsstöd. Riktlinjerna är ofta anpassade till en enda sjukdom och inte till vård av flera sjukdomar samtidigt. Denna patientgrupp hamnar därmed mellan stolarna.

En aspekt som professionerna framhåller är att kunskapsstöden är svåra att överblicka och använda i den dagliga verksamheten. Det beror på att de inte är integrerade med vårdpersonalens journalsystem. Det är i stället upp till var och en som arbetar på de olika vårdinrättningarna att själv söka upp informationen som är utspridd på olika dokumentsystem. Kunskapsstöden är alltså inte anpassade efter sjukvårdens egna system.

Kunskapsstödsutredningen visar att det vanligaste kunskapsstödet för med­arbetare inom hälso- och sjukvården är att diskutera med kollegor, och inte kunskapsstöd från statliga myndigheter.^[43] Dessutom är sökningar på internet och kommersiella internetbaserade kunskapsstöd viktiga för med­arbetarna och används ofta.

Kunskapsstödsutredningen visar att riktlinjer framtagna i den egna verk­samheten är några av de mest använda kunskapsstöden bland medlemmar i både Vårdförbundet och Läkarförbundet.^[44] Vårdförbundets medlemmar anser också att de lokala riktlinjerna är ett av de viktigaste stöden.

Kunskapsstöden har blivit tillgängligare inom socialtjänsten

Resultaten i vår enkät visar att drygt hälften av respondenterna anser att kunskapsstöden har blivit mer tillgängliga sedan 2015. Exempelvis anser professionen inom socialtjänsten att webbplatsen Kunskapsguiden är mycket användbar för att söka information. Nationella riktlinjer är relativt nya företeelser inom socialtjänstområdet. Det är därför sannolikt lättare att förbättra socialtjänstens riktlinjer än hälso- och sjukvårdens riktlinjer. Riktlinjerna inom hälso- och sjukvården har haft längre tid att utvecklas och förbättras än riktlinjerna för socialtjänsten.

Behovsanpassningen av kunskapsstöden har förbättrats mer inom socialtjänsten än inom hälso-och sjukvården

Den utredning från Statskontoret som vi nämnde ovan visar att medarbe­tare och chefer på vårdcentraler och i socialtjänsten i stor utsträckning an­ser att myndigheternas föreskrifter är anpassade till deras verksamheters behov. Bland de som har svarat på enkäterna i denna utredning från vård­centraler och i socialtjänsten ansåg omkring tre fjärdedelar att myndighet­ernas föreskrifter är anpassade till de behov som de har i sin yrkesutöv­ning.^[45]

Ungefär 60 procent av våra respondenter anser att kunskapsstöden inom hälso- och sjukvården inte har blivit mer behovsanpassade sedan 2015 (fi­gur 7). Dessutom anser knappt 10 procent att kunskapsstöden är mindre behovsanpassade 2018 än 2015. Behovsanpassningen är tydligare inom socialtjänsten. Bland våra respondenter svarar nästan hälften att kunskaps­stödets behovsanpassning har förbättrats inom socialtjänsten sedan 2015.

Företrädare för professionen anser alltså att det går att ytterligare behovs­anpassa kunskapsstöden, även om resultaten visar att nästan hälften av re­spondenterna anser att kunskapsstöden för socialtjänsten är behovsanpas­sade i större utsträckning än 2015. Den samlade uppfattningen är att myn­digheterna i rådet skulle kunna utgå mer från behoven hos de som arbetar i socialtjänsten när de tar fram kunskapsstöd.

Figur 7 Jämfört med 2015, i vilken utsträckning upplever du att de statliga kunskapsstöden är anpassade utifrån behoven hos dem som arbetar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten?

Kommentar: För att kunna identifiera resultat av kunskapsstyrningsreformen har vi bett de be­rör­da aktörerna att bedöma om någon förändring har skett sedan 2015 när reformen lanserades, och om detta kan härledas till reformen. Se även avsnitt 1.4.3.

Uppföljning inom både hälso- och sjukvården och i socialtjänsten behöver utvecklas

En viktig förutsättning för att kunna anpassa kunskapsstöden efter pro­fessionernas behov är att följa upp hur kunskapsstöden används. Men det varierar både hur och i vilken utsträckning som myndigheterna följer upp hur stöden används. Här följer några exempel:

• Socialstyrelsen planerar för en systematisk uppföljning när myndig­heten tar fram nya nationella riktlinjer eller andra kunskapsstöd.
• TLV följer systematiskt upp resultaten av att de ändrar sina föreskrif­ter.
• SBU undersöker följsamheten till myndighetens utvärderingar.
• Läkemedelsverket och Folkhälsomyndigheten gör inte systematiska uppföljningar av sina kunskapsstöd. Folkhälsomyndigheten gjorde däremot en övergripande uppföljning 2017.

Kunskapsstödsutredningen visar att den samlade nationella uppföljningen inom hälso- och sjukvården behöver utvecklas för att nå en likvärdig kun­skapsbaserad vård, samtidigt som den administrativa bördan för medarbe­tare i vården behöver minska.^[46] De senaste årens överenskommelser mel­lan regeringen och SKL om hälso- och sjukvården betonar både att styr­ningen och uppföljningen behöver utvecklas och att arbetssätten inom vår­den behöver utvecklas för att ta tillvara professionernas kompetens.

I augusti 2018 gav regeringen en särskild utredare i uppdrag att bland an­nat stödja utvecklingen av en förbättrad nationell uppföljning av hälso- och sjukvården.^[47] Tidigare samma år gav regeringen Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsanalys i uppdrag att lämna förslag på hur den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvården kan utvecklas.^[48]

I våra intervjuer framhåller många att det är viktigt att utveckla uppfölj­ningen för att nå en mer kunskapsbaserad verksamhet inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Socialstyrelsen arbetar med öppna jäm­förelser, det vill säga kvalitetsmått på olika aspekter av socialtjänsten och hälso- och sjukvården redovisade per kommun och landsting över tid. De öppna jämförelserna ska stödja nationella aktörer, ansvariga huvudmän och utförare i vård och omsorg i arbetet med att främja en god vård och omsorg för den enskilde.

Inom socialtjänsten tillhandahåller Socialstyrelsen även utbildningar och datorbaserade verktyg till kommunerna som stöd för systematisk uppfölj­ning. Det är kommunerna själva som har ansvaret för att följa upp social­tjänsten. Vår workshop med kommunrepresentanter visar att den uppfölj­ning som görs inte ger kommunerna tillräckligt välunderbyggda underlag för att utveckla sina arbetssätt. Kommunerna efterfrågar mer stöd i arbetet med att följa upp resultaten av insatser inom socialtjänsten.

Myndigheterna tar hänsyn till professioners synpunkter och erfarenheter på olika sätt

Som vi beskrev i avsnitt 1.4.3 förväntar sig regeringen att kunskapsstyr­ningen ska leda till att olika professioners synpunkter och erfarenheter lyfts fram som en viktig kunskapskälla som ska beaktas av myndighet­erna i deras kunskapsstyrningsarbete.^[49]

När rådet etablerades 2015 höll myndigheterna gemensamma samverkans­möten med företrädare för professioner inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten om vad som då behövde utvecklas inom kunskapsstyr­ning­en. Men mötena resulterade inte i några prioriterade områden för rådet att arbeta vidare med. Rådet har därefter försökt få information om vad pro­fessio­nerna behöver genom sin samverkan med huvudmannagruppen, NSK och NSK-S. I övrigt har rådet mer direkt samverkat med professions­företrädare i enskilda frågor, såsom i projektet om stöd för psykisk ohälsa hos äldre.

Enskilda myndigheters samverkan med professionerna varierar

Även om rådet inte har etablerat någon formell samverkan med profes­sionerna samverkar de enskilda myndigheterna med professionsföreträ­dare när de tar fram föreskrifter och kunskapsstöd.

Det varierar då i vilken utsträckning myndigheterna i rådet involverar yr­kesverksamma i arbetet med att ta fram kunskapsstöd. Detta framgår i Statskontorets tidigare rapport om hur myndigheterna involverar medarbe­tare i kommuner och landsting.^[50]

Professionerna får alltid möjlighet att lämna remissvar på myndigheternas förslag. Däremot varierar det i vilken grad myndigheterna involverar pro­fessionerna på ett tidigt stadium i arbetet. Några av myndigheterna har be­slutande nämnder där professionsföreträdare är representerade och flera myn­digheter har även rådgivande organ där professionsföreträdare ingår.

Professionerna involveras inte tillräckligt när kunskapsstöd tas fram

I regeringens uppdrag till den särskilda utredaren för kunskapsbaserad vård ingår att stödja utvecklingen av nära och regelbundna samråd mellan regeringen och huvudmännen för sjukhusen.^[51] Utredaren ska beakta part­nerskapet mellan fyra myndigheter i rådet och styrgruppen för landsting­ens gemensamma struktur för kunskapsstyrning och bedöma hur detta bör förhålla sig till samråden. Uppdraget omfattar inte socialtjänstens område. Men våra intervjuer och enkäter visar att myndigheterna i större utsträck­ning behöver involvera företrädare för professioner inom såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten när de tar fram kunskapsprodukter.

Endast en liten andel av de som svarade på enkäten i Statskontorets ti­di­ga­re rapport anser att statliga myndigheter i tillräcklig utsträckning hämtar in synpunkter från medarbetare på vårdcentraler eller från med­arbetare i so­cial­tjänsten när de tar fram stödmaterial. Hela 30 procent svarade att så inte är fallet, inom både vårdcentraler och socialtjäns­ten.^[52]

Resultatet speglar i viss mån resultatet i vår egen enkätundersökning. End­ast omkring 20 procent av representanterna för sjukvårdsregionerna an­ser att myndigheterna i tillräcklig utsträckning tar hänsyn till synpunkter och erfarenheter från de som arbetar i hälso- och sjukvården (figur 8). Ungefär 13 procent upplever att myndigheterna tar hänsyn i tillräcklig utsträck­ning. Samtidigt är det viktigt att notera att ungefär 70 procent svarar att de inte kan bedöma saken. Resultatet är därför svårt att tolka.

När det gäller socialtjänsten svarar två lika stora andelar, ungefär 30 pro­cent, ja respektive nej på frågan om myndigheterna i tillräcklig ut­sträck­ning tar hänsyn till synpunkter och erfarenheter. Närmare 40 pro­cent sva­rar att de inte kan bedöma saken.

Figur 8 När de statliga myndigheterna i rådet tar fram kunskapsstöd, upple­ver du att de i tillräcklig utsträckning tar hänsyn till synpunkter och erfarenheter hos dem som arbetar i socialtjänsten och hälso- och sjukvården?

Kommentar: För att kunna identifiera resultat av kunskapsstyrningsreformen har vi bett de be­rör­da aktörerna att bedöma om någon förändring har skett sedan 2015 när reformen lanserades, och om detta kan härledas till reformen. Se även avsnitt 1.4.3.

Professionerna efterlyser större delaktighet

Enligt våra intervjuer kommer professionerna inom framför allt hälso- och sjukvården ofta in relativt sent i processen när myndigheterna tar fram nya kunskapsstöd. Även om de statliga myndigheterna lyssnar på dem, anser de att arbetet ofta redan har kommit långt när de får komma till tals. Re­presentanterna för professionerna anser att de bör bjudas in redan på kon­ceptstadiet när myndigheterna ska arbeta fram nya riktlinjer inom olika områden. De efterlyser alltså en större delaktighet från start till mål.

Även om professionsföreträdare vill ha större inflytande framhåller flera av de som vi har intervjuat att Socialstyrelsen är lyhörda och tar hänsyn till deras synpunkter. Ett positivt exempel på inflytande som har lyfts fram är när Socialstyrelsen tog fram stöd i arbetet med goda levnadsvanor som ska fungera som ett stöd i det sjukdomsförebyggande arbetet i hälso- och sjukvården. Då var flera professionsföreningar med när materialet togs fram och infördes. I samarbetet deltog bland andra läkare, dietister och sjuksköterskor.

Myndigheterna tar hänsyn till patienters och brukares synpunkter och erfarenheter i varierande grad

Som vi beskrev i avsnitt 1.4.3 förväntar sig regeringen att kunskapsstyr­ning­en ska leda till att patienters och brukares synpunkter och erfaren­heter lyfts fram som en viktig kunskapskälla som ska beaktas av myn­digheterna i deras kunskapsstyrningsarbete.

Samtliga myndigheter i rådet har gemensamt tagit fram en policy för hur varje myndighet ska samverka med patienter och brukare (se även avsnitt 2.2.6). De intervjuade organisationerna är överlag positiva till policyn i sig och är även nöjda med hur samverkan med rådet fungerade när policyn togs fram. Men det är för tidigt att utvärdera hur myndigheterna har infört policyn i sitt arbete. Våra intervjuer visar att det hittills har varierat i vilken utsträckning de enskilda myndigheterna involverar och samver­kar med patienter och brukare i arbetet med att ta fram enskilda kun­skapsprodukter.

Myndigheterna samverkar med patient- och brukarorganisationer på olika sätt

Myndigheterna i rådet har olika samverkansmodeller för att ta tillvara patienters och brukares synpunkter. Socialstyrelsen har flera råd för pa­tient- och brukarsamverkan och Läkemedelsverket har ett råd för pati­ent- och konsumentsamverkan. Folkhälsomyndigheten, SBU och TLV har i dag inga råd för patient- eller brukarsamverkan.

De patient- och brukarorganisationer som vi har intervjuat bekräftar bil­den av att myndigheterna arbetar på olika sätt när det gäller att in­volvera pati­en­ter och brukare. De framhåller framför allt att Socialsty­relsen till stor del involverar patienter och brukare på ett meningsfullt sätt, även om också Socialstyrelsen kan förbättra detta arbete. Ett ex­empel på patient- och brukarinflytande är Socialstyrelsens tidigare upp­drag att samordna inventering av kunskap om äldres psykiska ohälsa. Samtidigt lyfter pati­ent- och brukarorganisationer fram att det finns myndigheter i rådet, så­som Folkhälsomyndigheten, som endast i liten utsträckning samverkar med patienter och brukare.

Huvudmännen anser inte att kunskapsstöden har blivit bättre anpassade till patienters och brukares behov

Ungefär en fjärdedel av de tillfrågade cheferna i hälso- och sjukvården res­pektive socialtjänsten anser att de statliga kunskapsstöden är bättre an­passade utifrån behoven hos patienter och brukare inom hälso- och sjuk­vården och socialtjänsten 2018 än 2015 (figur 9). Ungefär hälften respek­tive två tredjedelar anser att ingen förändring har skett, medan omkring 20 procent respektive 11 procent svarar att de inte kan bedöma saken.

Figur 9 Jämfört med 2015, i vilken utsträckning upplever du att de statliga kunskapsstöden är anpassade utifrån behoven hos patienter inom hälso- och sjukvården respektive brukare inom socialtjänsten?

Kommentar: För att kunna identifiera resultat av kunskapsstyrningsreformen har vi bett de be­rörda aktörerna att bedöma om någon förändring har skett sedan 2015 när reformen lanserades, och om detta kan härledas till reformen. Se även avsnitt 1.4.3.

Patientorganisationerna anser att myndigheterna fokuserar för mycket på vårdgivarnas perspektiv inom hälso- och sjukvården

Våra intervjuer med representanter för patientorganisationer visar att orga­nisationerna har ett visst inflytande i myndigheternas kunskapsstyrningsar­bete. De har däremot svårt att bedöma om situationen har förbättrats sedan 2015.

Enligt Funktionsrätt Sverige och deras medlemsförbund fokuserar hälso- och sjukvården för mycket på forskning och vårdgivarens perspektiv, me­dan de saknar kunskap baserad på patienters erfarenhet. Organisationen anser att detta är särskilt påtagligt inom psykiatrin, men att det också är re­levant inom andra områden och för andra grupper.

Medlemsförbunden anser att kunskapsstyrningen behöver utgå från pa­tien­ters behov på en övergripande nivå. Då räcker det inte att myndig­heterna samverkar med olika patientorganisationer, utan det krävs också att de sys­tematiskt följer upp hur patienter själva bedömer den vård som erbjuds för deras specifika hälsotillstånd. Därför bör kun­skapsstyrningen snarare foku­sera på vilka effekter den i första hand kan få för patienterna, inte vilka effekterna blir för professionerna.

En representant för Sveriges pensionärsförbund framför att organisationen är positiv till de äldres möjligheter att påverka den statliga styrningen av vård och omsorg, till exempel genom Socialstyrelsens äldreråd. Men för­bundet anser ändå att vården och omsorgen generellt behöver anpassas i större utsträckning efter äldres behov. Organisationen anser även att grup­pen över 65 år behöver differentieras i uppföljningen av vården för att syn­liggöra att olika åldersgrupper har olika behov.

Brukarorganisationer ser behov av mer samordning inom socialtjänsten

Brukarorganisationerna Nationell samverkan för psykisk hälsa (NSPH) och Verdandi arbetar mot både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.^[53] De anser att brukarrådet på Socialstyrelsen fungerar särskilt bra. De anser att även brukarrådet på Myndigheten för vård- och omsorgsanalys funge­rar bra, men myndigheten ingår inte i rådet för kunskapsstyrning. I dessa båda brukarråd får representanter från brukarorganisationer möjlighet att framföra synpunkter till myndigheterna.^[54]

Brukarorganisationerna framför till oss att brukarinflytandet skulle bli bättre om myndigheterna samordnade sig. Organisationerna skulle vilja ha möjlighet att föra fram sina synpunkter samlat till rådet för kunskapsstyr­ning, exempelvis två gånger om året. Enligt brukarorganisationerna skulle en sådan struktur vara ett komplement till de nuvarande brukarråden, inte något som skulle ersätta dem.

Brukarorganisationerna anser att de statliga myndigheterna behöver ha fler avstämningar med brukarrepresentanter tidigare i processen när de tar fram kunskapsstöd.

Slutsatser och förslag

I detta kapitel redovisar vi vår samlade bedömning om kunskapsstyr­ningen uppnår sitt syfte enligt förordningen om statlig styrning med kun­skap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst.^[55] Vi redovisar även förslag till rådets myndigheter och till regeringen som syftar till att för­bättra genomförandet av kunskapsstyrningen inom dessa områden.

Aktörerna har tagit viktiga steg mot en samordnad, effektiv och behovsanpassad kunskapsstyrning

Samverkan mellan myndigheterna i rådet och mellan rådet och huvudmän­nen har fördjupats ytterligare efter Statskontorets delrapport i maj 2016. Myndigheterna har i större utsträckning samordnat sina kunskapsun­derlag och tagit viktiga steg för att anpassa dem efter vad huvudmän­nen behöver. Statskontoret bedömer att rådet fyller en viktig funktion och bör få fortsätta sitt arbete.

Men vi bedömer också att det återstår flera utmaningar att hantera för rå­dets myndigheter innan kunskapsstyrningen är tillräckligt samordnad, ef­fektiv och behovsanpassad.

I figur 2 i avsnitt 1.4.4 presenterade vi den tänkta effektkedjan för kun­skapsstyrningen. I figur 10 visar vi var i effektkedjan vi bedömer att kun­skapsstyrningen befinner sig hösten 2018 (blåstreckad linje) i förhållande till hur vi bedömde läget våren 2016 (grönstreckad linje). Vi bedömer att den statliga kunskapsstyrningen har utvecklats något sedan vår delrapport och att den nu befinner sig mitt i steg 2. Det är positivt att rådet har tagit fram en policy för samverkan med brukar- och patientorganisationer, men det återstår ytterligare insatser för att vi ska bedöma steg 2 som avklarat. Myndigheterna behöver exempelvis överlag engagera professionerna tidi­gare och mer strukturerat när de tar fram stöd och riktlinjer.

Figur 10 Effektkedja för kunskapsstyrningen för hälso- och sjukvård och socialtjänst.

I detta kapitel presenterar vi de viktigaste åtgärderna som rådet och rege­ringen bör genomföra för att kunskapsstyrningen ska komma närmare steg 3, det vill säga en samordnad, effektiv och behovsanpassad kunskapsstyr­ning.

Åtgärder för en mer samordnad kunskapsstyrning

Statskontoret konstaterade i delrapporten att samordningen i huvudsak hade utformats ändamålsenligt mellan myndigheterna i rådet. Slutsatsen gäller alltjämt hösten 2018. Rådet har dessutom bidragit till att skapa nya kontaktytor och till att underlätta bilateral samverkan mellan myndighet­erna.

Samordningen kännetecknas av att utbytet av erfarenheter har ökat och att myndigheterna har fått bättre inblick i varandras verksamhetsplanering. Vi bedömer att detta bidrar till att minska risken för att myndigheterna motsä­ger varandra i sina kunskapsstöd eller att de dubbelarbetar. Konkreta ex­empel på vad samverkan har åstadkommit är:

• den gemensamma författningssamlingen
• den gemensamma metadatamärkningen av kunskapsprodukter
• det gemensamma projektet om äldres psykiska ohälsa
• den gemensamma policyn för patient- och brukarsamverkan.

Vi bedömer att rådet och regeringen behöver vidta ett antal åtgärder för att förbättra kunskapsstyrningens samordning.

• Rådet bör ta fram en strategi med tillhörande arbetsplan för rådets prio­riterade områden.
• Regeringen bör ge ett särskilt uppdrag till Socialstyrelsen och SBU om att ta fram en plan för samverkan.
• Rådet bör utveckla en gemensam terminologi för myndigheternas kunskapsprodukter.
• Rådet bör fortsätta arbetet med att stärka sambanden mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

Ta fram en strategi med tillhörande arbetsplan för rådets prioriterade områden

Statskontorets konstaterade i delrapporten att rådet behöver ta fram en strategi för arbetet med kunskapsstyrning som anger vilka prioriteringar som rådet ska arbeta efter. Vi kan nu konstatera att rådet har tagit fram prio­riteringar för arbetet som bygger på huvudmannagruppens behov och önskemål. Rådet och huvudmannagruppen har enats kring fem områden att arbeta med och myndigheterna har inventerat vilka aktiviteter som på­går inom dessa områden.

Statskontoret anser att rådet i det fortsatta arbetet bör formulera hur myn­digheterna konkret ska arbeta för att utveckla områdena. Både generaldi­rektörer i rådet och ledamöter i huvudmannagruppen framhåller att det ex­empelvis saknas en strategi för myndigheternas arbete inom den kommu­nala hälso- och sjukvården, trots att det är ett prioriterat område. Samord­ningen av analyser och pågående aktiviteter som berör de olika priorite­rade områdena behöver också bli bättre.

Rådet bör därför ta fram en strategi och en arbetsplan för att genomföra prioriteringarna som bygger på huvudmannagruppens behov och önskemål för att de ska bli relevanta och genomförbara. Strategin bör vara översikt­lig och beskriva vilka förändringar rådet vill uppnå inom varje område, men arbetsplanen bör vara så konkret som möjligt. Arbetsplanen bör be­skriva vilka olika arbetsinsatser som krävs för att åstadkomma föränd­ringar inom de prioriterade områdena, vilken myndighet eller vilka myn­digheter som har ansvar för varje insats samt en tidsplan för varje område och arbetsinsats.

Statskontorets förslag

• Statskontoret föreslår att rådet tar fram en strategi och en utförlig ar­betsplan för sitt fortsatta arbete.

Ett särskilt uppdrag till Socialstyrelsen och SBU om en plan för samverkan

Statskontoret konstaterade i delrapporten att Statens beredning för medi­cinsk och social utvärdering (SBU) och Socialstyrelsen inte hade uppfyllt målet att renodla de båda myndigheternas respektive uppdrag. Vår bedöm­ning kvarstår hösten 2018. Enligt de båda myndigheterna beror det främst på att SBU inte har tagit fram kunskapsunderlag i den takt som So­cial­sty­rel­sen behöver för att kunna utarbeta nationella riktlinjer. Eftersom bris­terna i samverkan leder till att Socialstyrelsen måste ta fram komplette­rande underlag anser vi att den nuvarande situationen inte är effektiv.

Myndigheterna har försökt att lösa utmaningarna genom en avsiktsförkla­ring och gemensamma workshoppar. Regeringen har även förtydligat i sitt senaste regleringsbrev till SBU att myndigheten ansvarar för att producera kunskapsöversikter till Socialstyrelsens nationella riktlinjer. Men inget av detta har ännu lett till att myndigheterna har kommit till rätta med utma­ningarna.

Statskontoret anser att de båda myndigheterna bör utarbeta en gemensam plan för hur de ska hantera utmaningarna i sin samverkan framöver. Pla­nen bör innehålla konkreta åtgärder för hur SBU:s kunskapsöversikter ska bli relevanta för Socialstyrelsens nationella riktlinjer, samt hur SBU ska kunna leverera kunskapsöversikter i den takt som Socialstyrelsen behöver. Regeringen är ytterst ansvarig för att målen i kunskapsstyrningsreformen kan nås. Därför bedömer vi att regeringen bör ge myndigheterna i uppdrag att ta fram en sådan plan.

Statskontorets förslag

• Statskontoret föreslår att regeringen ger ett särskilt uppdrag till Soci­alstyrelsen respektive Statens beredning för medicinsk och social ut­värdering (SBU) om att gemensamt ta fram en plan för hur de båda myndigheternas uppdrag som berör kunskapsöversikter och nationella riktlinjer ska fungera ändamålsenligt för båda myndigheterna.

En gemensam terminologi för myndigheternas kunskapsprodukter

De statliga myndigheternas kunskapsprodukter delas i dag in i olika typer av riktlinjer och stöd. Dessa produkter har i samband med metadata­märkningen klassificerats i bindande respektive inte bindande produkter. Men vi konstaterar att flera generaldirektörer efterlyser en mer detaljerad sortering av kunskapsprodukterna och att myndigheterna använder en ge­mensam terminologi när de klassificerar dem. Statskontoret anser att detta är en central uppgift för rådet att genomföra. Det beror på att målgrup­perna, det vill säga professionerna, behöver en tydlig definition av varje kunskapsprodukt. Vi bedömer att en gemensam terminologi för produk­terna skulle underlätta för medarbetare inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten att hitta produkterna och använda dem ändamålsenligt. Klassificeringen skulle även underlätta för myndigheterna att identifiera eventuella överlappningar mellan kunskapsprodukter.

Statskontorets förslag

• Statskontoret föreslår att rådet utarbetar en gemensam terminologi och klassificering av myndigheternas olika kunskapsprodukter.

Stärk sambanden mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten

I delrapporten konstaterade vi att rådet inledningsvis arbetade för att in­tegrera socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Vi bedömde att rådet även i sitt fortsatta arbete behövde stärka sambanden mellan de båda om­rådena.

Rådet har också fortsatt sitt arbete med att integrera hälso- och sjukvården och socialtjänsten i arbetet. Två exempel på fruktbara insatser som rådet har genomfört sedan delrapporten är att upprätta den gemensamma po­licyn för brukar- och patientsamverkan och att genomföra projektet om äl­dres psykiska ohälsa.

Men det finns fortfarande utmaningar kvar för att ytterligare integrera hälso- och sjukvårdsområdet och socialtjänstområdet. De berörda aktö­rerna bedömer att utmaningarna handlar om att det finns betydande skill­naderna i förutsättningarna för kunskapsstyrningen mellan de båda områ­dena. Socialtjänsten har inte samma tradition av att förhålla sig till veten­skapliga kunskapsöversikter som hälso- och sjukvården har. Dessutom är resurserna ofta mindre inom socialtjänsten än inom hälso- och sjukvården.

Statskontorets bedömning

• Statskontoret bedömer att rådet även i fortsättningen bör uppmärk­samma behovet av att stärka sambanden mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten i frågor där de båda områdena har beröringspunk­ter.

Åtgärder för en mer effektiv kunskapsstyrning

Statskontoret bedömer att myndigheternas samordning av kunskapsstöden har bidragit till att kunskapsstyrningen har blivit mer effektiv sedan rådet etablerades 2015. Förbättringen gäller både samordningen mellan de stat­liga myndigheterna och samordningen mellan statliga myndigheter och andra aktörer, exempelvis huvudmän och Sveriges Kommuner och Lands­ting (SKL). Förbättringen är något tydligare inom socialtjänsten än inom hälso- och sjukvården. Möjligheterna att ta emot kunskapsstöd från myn­digheter och andra aktörer har också förbättrats mer inom socialtjänsten än inom hälso- och sjukvården.

Vi bedömer att resultatet beror på att socialtjänsten startade från en lägre nivå när det gäller kunskapsstyrning än hälso- och sjukvården. Det finns inte heller samma tradition av att arbeta evidensbaserat inom socialtjäns­ten som inom hälso- och sjukvården. Utrymmet till förbättring är därför större inom socialtjänsten.

Även utmaningarna med att införa kunskapsstyrningen är större inom so­cialtjänsten än inom hälso- och sjukvården. Det stora antalet huvudmän är ett dilemma för dialogen med staten, trots att kommunerna har etablerat regionala stödstrukturer. Många kommuner har dessutom inte tillräckligt med resurser för sin kompetensutveckling inom socialtjänsten.

Även om kunskapsstyrningsreformen har lett till en något effektivare kun­skapsstyrning för både socialtjänsten och hälso- och sjukvården visar vår analys att det finns utrymme för ytterligare förbättring.

• Regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att utveckla stödet för systematiska uppföljningar av socialtjänsten.
• Rådet bör arbeta för att utveckla systematiseringen av beprövad erfa­renhet.
• Den långsiktiga finansieringen av webbplatsen Kunskapsguiden bör säkras.

Stödja systematiska uppföljningar av socialtjänsten

Regeringen har under 2018 tagit initiativ till att förbättra uppföljningen av verksamheter inom hälso- och sjukvården. Detta avspeglar sig i direktiven till den särskilda utredaren för kunskapsbaserad vård.^[56] Det syns också i uppdraget till Socialstyrelsen och Myndigheten för vård- och omsorgsana­lys i juni 2018. Detta uppdrag innebär att myndigheterna ska föreslå hur den nationella uppföljningen av hälso- och sjukvården kan utvecklas.^[57]

Statskontoret anser att de två initiativen ligger i linje med de behov som berörda myndigheter och profession har. Samtidigt bedömer vi att uppfölj­ningen av verksamheten inom socialtjänsten också behöver bli mer sam­manhållen.

En försvårande faktor för en sammanhållen uppföljning är att socialtjäns­ten i Sveriges 290 kommuner är relativt självständiga enheter med olika arbetssätt. Därför efterlyser flera kommuner hjälp med att följa upp verk­samheten för att kunna utveckla den. I dag ligger ansvaret för uppföljning på kommunerna själva. Socialstyrelsen arbetar med öppna jämförelser och tillhandahåller även stöd för kommunernas uppföljning i form av datorba­serade verktyg och utbildningar. Kommunerna får även ett visst stöd ge­nom sina respektive regionala stödstrukturer. Men det finns betydande skillnader mellan de olika regionala stödstrukturerna när det gäller resur­ser och möjligheter att stödja kommunerna.

Statskontoret anser därför att regeringen bör ge Socialstyrelsen i uppdrag att ta fram ett förslag på hur myndigheten kan utveckla stödet för uppfölj­ningen av socialtjänsten i samtliga kommuner. Utformningen av stödet från Socialstyrelsen bör ske i nära samverkan med de regionala stödstruk­turerna och med SKL. Stödet kan bestå i en gemensam metod, till exempel en gemensam uppsättning resultatindikatorer, för uppföljning eller andra resurser för att genomföra uppföljningen. Vi bedömer att en gemensam metod för uppföljning kan underlätta lärande och erfarenhetsutbyte mellan kommunerna.

Statskontorets förslag

• Statskontoret föreslår att regeringen ger ett särskilt uppdrag till Soci­alstyrelsen om att ta fram ett förslag på hur myndigheten kan utveckla stödet till kommuner för att följa upp verksamheten i socialtjänsten. Socialstyrelsens bör ta fram förslaget i nära samarbete med kommu­nernas regionala stödstrukturer och med Sveriges Kommuner och Landsting.

Fortsätt utveckla systematiseringen av beprövad erfarenhet

Statskontoret bedömde i delrapporten att myndigheterna behöver prioritera arbetet med att samla in kunskaper från lokal nivå och systematisera den beprövade erfarenheten. Detta gäller framför allt inom socialtjänstens om­råde, där det ofta saknas vetenskapliga studier. I förarbetena till förord­ningen framhålls också att detta är ett eftersatt område.

Enligt Socialstyrelsen är systematisering av beprövad erfarenhet en av de frågor som behandlas inom ramen för partnerskapet mellan Socialstyrel­sen, SKL och kommunernas regionala stödstrukturer. Vår analys visar att det fortfarande finns stora utmaningar med att systematisera beprövad er­farenhet inom socialtjänsten.

Statskontorets bedömning

• Statskontoret bedömer att rådet bör uppmärksamma behovet av att i större utsträckning systematisera beprövad erfarenhet inom social­tjänsten.

Säkra en långsiktig finansiering av Kunskapsguiden

Vi konstaterade i delrapporten att myndigheterna i rådet behöver ta ställ­ning till hur en uppdaterad webbplats för kunskapsstyrningen med utveck­lade uppgifter och funktioner ska finanserias. Kunskapsguiden finansieras i dag till största del av Socialstyrelsen. Skälet till det är att övriga myndig­heter inte anser att de ska bidra till finansieringen.

Kunskapsguiden är främst utformad för medarbetare inom socialtjänsten och används i hög grad av dessa medarbetare. Webbplatsen är uppskattad men tillgängligheten och användbarheten kan utvecklas ytterligare. Däre­mot används Kunskapsguiden i mycket liten utsträckning av medarbetare inom hälso- och sjukvården. Det är positivt att regeringen har gett utreda­ren för ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård i upp­drag att ta fram ett detaljerat förslag till en nationell digital kunskapstjänst för vården.

Statskontoret anser att Socialstyrelsen och andra berörda myndigheter i rå­det bör vidareutveckla webbplatsens användbarhet med socialtjänsten som fortsatt primär målgrupp. Vidare är det viktigt att de myndigheter som kom­mer att publicera sina kunskapsprodukter på Kunskapsguiden tar fram en plan för att säkra den fortsatta finansieringen av webbplatsen.

Myndigheterna kan hämta inspiration från Statskontorets promemoria om en modell för kostnadsfördelning för digital infrastruktur i den offentliga sektorn. Modellen bygger på att berörda aktörer identifieras, att dessa ak­törer uppskattar interna och externa nyttor med webbplatsen och att de därefter fördelar kostnaderna för webbplatsen.^[58]

Statskontorets bedömning

• Statskontoret bedömer att Socialstyrelsen och andra berörda myndig­heter i rådet bör vidareutveckla Kunskapsguidens användbarhet med socialtjänsten som fortsatt primär målgrupp. De myndigheter som kommer att publicera sina kunskapsprodukter på webbplatsen bör ta fram en plan för att säkra den långsiktiga finansieringen av webbplat­sen.

Åtgärder för en mer behovsanpassad kunskapsstyrning

Kunskapsstyrningen ska kunna utgå ifrån patienters, brukares och huvud­männens perspektiv samt vara anpassad efter dessa gruppers behov. Detta kräver att de statliga myndigheterna tar hänsyn till dessa gruppers syn­punkter och erfarenheter.

Vår analys visar att behovsanpassningen av kunskapsstöden har förbättrats mer inom socialtjänsten än inom hälso- och sjukvården sedan 2015. Pro­fessionsföreträdare inom hälso- och sjukvården anser att de har små möj­ligheter att påverka myndigheternas kunskapsstöd och riktlinjer. Det beror framför allt på att de kommer in sent i processen för att ta fram materialet. I stället efterlyser de en större delaktighet från start till mål i denna pro­cess.

Landstingen förväntar sig att deras nya gemensamma struktur för kun­skapsstyrningen inom hälso- och sjukvården ska leda till att de tydligare kan formulera gemensamma behov i dialogen med de statliga myndighet­erna. De förväntar sig också att myndigheterna därmed ska kunna anpassa kunskapsstyrningen efter landstingens behov i större utsträckning än i dag. Vi bedömer att det finns behov av att förbättra kunskapsstyrningens be­hovsanpassning.

• Huvudmannagruppen bör modifiera sina arbetsformer för att öka del­tagandet i gruppens möten.
• Rådet bör utveckla strukturerade dialoger mellan rådets myndigheter och professioner.

Modifiera huvudmannagruppens arbetsformer för att öka deltagandet

Det finns olika uppfattningar bland de berörda aktörerna om huvudmanna­gruppen är den mest ändamålsenliga konstruktionen för att behovsanpassa kunskapsstyrningen. En ståndpunkt är att det är viktigt att myndigheterna genom huvudmannagruppen får en bild av beslutsfattarnas övergripande prioriteringar. En annan ståndpunkt är att myndigheterna i stället bör sam­verka mer med företrädare för verksamheterna, eftersom de har mer sak­kunskaper.

Statskontoret bedömer att huvudmannagruppen har en viktig funktion även i framtiden. Gruppen kan bidra med huvudmännens övergripande prioriteringar inom socialtjänsten och hälso- och sjukvården. Men de be­höver också anpassa de övergripande prioriteringar som de har formulerat till förändringarna i omvärlden över tid. De folkvalda företrädarna kan bi­dra med andra perspektiv än tjänstemännen. Samtidigt är det centralt att både huvudmannagruppen och rådet förankrar sina beslut och bedöm­ningar med företrädare för verksamheterna i socialtjänsten och hälso- och sjukvården för att kunskapsstyrningen ska kunna anpassas efter verksam­heternas behov.

Ledamöternas engagemang i huvudmannagruppen varierar och mötesnär­varon är relativt låg. Vi bedömer att huvudmannagruppen i perioder skulle kunna minska antalet fysiska sammankomster för hela gruppen. Detta kan bidra till att ledamöterna prioriterar de möten som äger rum högre.

Kontinuiteten i huvudmannagruppens arbete bör upprätthållas av huvud­mannagruppens arbetsutskott, där även SKL deltar. Samtliga ledamöter och ersättare i huvudmannagruppen bör då få kontinuerlig information om arbetet i rådet och arbetsutskottet. Det finns även behov av att förtydliga hur systemet med ersättare ska fungera, eftersom ersättarna knappt täcker upp frånvaron i dag.

Statskontorets bedömning

• Statskontoret bedömer att huvudmannagruppen fyller en funktion ge­nom att bidra med huvudmännens övergripande prioriteringar inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Samtidigt behöver huvud­mannagruppen förändra sina arbetsformer för att öka ledamöternas deltagande i gruppens möten.

Utveckla strukturerade dialoger mellan rådet och företrädare för professioner

Flera av våra intervjupersoner framhåller att Socialstyrelsen är en lyhörd myndighet som tar hänsyn till synpunkter från professionerna i sitt arbete med att ta fram kunskapsstöd. Men vår analys visar också att de statliga myndigheterna överlag inte i tillräcklig utsträckning involverar medarbe­tare inom hälso- och sjukvården, och i viss mån inte heller inom social­tjänsten. Professionerna efterlyser därför bättre strukturer för att kunna förmedla sina synpunkter till rådet.

Vår analys visar även att det finns utrymme att förbättra de statliga myn­digheternas arbete med att ta hänsyn till patienters och brukares syn­punkter och erfarenheter. Patientorganisationer anser exempelvis att myn­digheterna i för stor utsträckning fokuserar på vårdgivarnas perspektiv när de tar fram kunskapsstöd inom hälso- och sjukvårdsområdet. Patienternas erfarenheter kommer då ofta i skymundan. Några myndigheter har etable­rat råd där patient- och brukarorganisationer har möjlighet att framföra sina synpunkter.

Statskontoret anser att den gemensamma policy för brukar- och patient­samverkan som samtliga myndigheter i rådet har antagit är ett steg i rätt riktning. Men det återstår att bedöma resultatet av policyn. Vi anser att det behövs en liknande policy för hur myndigheterna ska samverka med pro­fessionerna inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten.

I regeringens uppdrag till sin särskilda utredare för kunskapsbaserad vård ingår att stödja utvecklingen av nära och regelbundna samråd mellan rege­ringen och huvudmännen inom sjukvården. Syftet är att föra en strukture­rad dialog om behov, utmaningar och insatser inom området. Inom ramen för samråden bör dialoger föras med professionsföreträdare samt företrä­dare för patienter. Utredaren ska beakta partnerskapet mellan fyra myndig­heter i rådet och styrgruppen för landstingens gemensamma struktur för kunskapsstyrning och bedöma hur detta bör förhålla sig till samråden.^[59]

Statskontoret bedömer att regeringens uppdrag om ökade möjligheter till samråd för huvudmän, professioner och patienter kan ge positiva effekter. Men uppdraget till den särskilda utredaren berör endast hälso- och sjuk­vården. Statskontoret anser att det är viktigt att även socialtjänstens med­arbetare får möjlighet att, genom sina företrädare, föra en strukturerad dia­log om sina behov och utmaningar med de berörda myndigheterna i rådet.

Vi anser därför att myndigheterna i rådet bör föra strukturerade dialoger med företrädare för professioner inom såväl socialtjänsten som hälso- och sjukvården. Syftet med dialogerna bör vara att ta fram en gemensam po­licy för hur myndigheterna ska samverka med professionerna när de tar fram kunskapsstöd. Dialogerna bör anpassas så att de kompletterar de dia­loger som regeringen föreslår i uppdraget till den särskilda utredaren.

Statskontorets förslag

• Statskontoret föreslår att rådet engagerar företrädare för professioner inom både hälso- och sjukvården och socialtjänsten till strukturerade dialoger. Syftet är att ta fram en gemensam policy för hur myndighet­erna ska samverka med professionerna inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten när de tar fram kunskapsstöd.

Referenser

Axelsson, Runo & Bihari Axelsson, Susanna (2013). Samverkan som sam­hällsfenomen – några centrala frågeställningar. I Om samverkan – för ut­veckling av hälsa och välfärd. Studentlitteratur.

Ds 2014:9. En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och social­tjänst.

Kommittédirektiv 2018:95. Genomförandet av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård.

Regeringsbeslut (2018-06-28). Uppdrag om förbättrad nationell upp­följ­ning av hälso- och sjukvården (diarienr. S2018/03916/FS).

Rådet för styrning med kunskap (2018). Statlig styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Redogörelse för arbetet inom Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen under 2017.

Rådet för styrning med kunskap (februari 2018). Mål och aktiviteter för Rådet för styrning med kunskap (powerpointpresentation).

Socialdepartementet (2012). Plan för riktade insatser inom området psy­kisk ohälsa 2012–2016. (S2012.006).

Socialstyrelsen (2018-05-18). Överenskommelse om samarbete i ett part­ner­skap för stöd till kunskapsstyrning inom hälso- och sjukvården (diarie­nr. 3.5-16189/2018).

SOU 2012:33. Gör det enklare!.

SOU 2016:2. Effektiv vård.

SOU 2017:48. Kunskapsbaserad och jämlik vård. Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård.

Statskontoret (2007). Samverkan som arbets- och verksamhetsform i Stats­förvaltningen i förändring – möjligheter och utmaningar (Statskontorets småskrift 2/2007).

Statskontoret (2018). Bättre stöd med kommunal medverkan – hur myn­dig­heter involverar medarbetare i kommuner och landsting när styr- och stödmaterial tas fram (2018:11).

Statskontoret (2018). Modeller för fördelning av nyttor och kostnader för digital infrastruktur – exemplet verksamt.se. Slutrapport. PM. (2018:102).

Sveriges Kommuner och Landsting (2017-05-12). Rekommendation till lands­ting och regioner om etablering av en sammanhållen struktur för kun­skapsstyrning (Meddelande från styrelsen nr. 9/2017).

Internet

www.kunskapsguiden.se. (Hämtad 2018-08-16).

www.skl.se. (Hämtad 2018-08-29).

www.socialstyrelsen.se. (Hämtad september 2018).

Bilaga 1

Regeringsuppdraget

Bilaga 2

Rådets arbete

Samordningsfunktion för rådets arbete

Socialstyrelsen har inrättat en samordningsfunktion för arbetet i Rådet för styrning med kunskap. Den omfattar i princip en heltidstjänst. Funktionen ansvarar för administrativt stöd. I detta stöd ingår till exempel att skicka ut kallelser, sammanställa mötesunderlag, föra protokoll, samordna en intern grupp inom Socialstyrelsen för att ta hand om arbetet i rådet samt sam­ord­na med SKL:s kansli för huvudmannagruppen.

Socialstyrelsen ansvarar för administration inför de gemensamma mötena mellan rådet och huvudmannagruppen, men samråder med huvudmanna­gruppen och gruppens kansli när det gäller att ta fram dagordning och upp­lägg av mötena. Socialstyrelsens generaldirektör är också ordförande vid dessa gemensamma möten. Huvudmannagruppen träffas för att för­bereda sig inför rådets möten. SKL anser att dessa förberedande möten utgör en viktig arena för att diskutera både uppdraget i sig och hur grup­pens deltagare på bästa sätt kan ta tillvara sina intressen i rådet.

Rådets arbete och avsiktsförklaring

Socialdepartementet har överlåtit till myndigheterna i rådet att utveckla rådets arbetsformer och närmare inriktning. En beredningsgrupp med alla myndigheters stabschefer har inrättats. Dessutom har rådet bildat ett nät­verk för myndigheternas chefsjurister samt en samverkansgrupp med samt­liga kommunikationschefer.

Rådet har antagit en avsiktsförklaring och en handläggningsordning för rådet. Avsiktsförklaringen är mycket kort och redogör för vilka myn­dig­heter som ingår i rådet, rådets uppdrag och några grundläggande principer för arbetet. Dessa principer säger att rådet ska utgå från människo­värdes­prin­cipen, behovs- och solidaritetsprincipen samt kostnads­effektivitets­prin­cipen. Arbetet ska också utgå från att styrningen med kunskap ska bi­dra till en mer jämlik vård, omsorg och hälsa.

Rådet ska enligt avsiktsförklaringen även arbeta utifrån de grundläggande förvaltningspolitiska principerna om ansvarsuppdelning och styrning av hälso- och sjukvården och socialtjänsten med hänsyn till aktörernas in­bör­des ställning och uppdrag.

Handläggningsordningen är också kort och anger bland annat att Social­sty­relsens generaldirektör är ordförande för rådet, att rådet ska samlas vid minst tre tillfällen per år och att myndigheterna ska turas om att upplåta lo­kaler för mötena enligt rullande schema. Den beskriver också bered­nings­gruppens och rådets kanslis funktioner.

Exempel på rådets aktiviteter och initiativ

Rådet har etablerat olika samarbeten och aktiviteter som involverar en eller flera myndigheter för att uppnå målen med kunskapsstyrningen (se ta­bell nedan). De fem första aktiviteterna i tabellen berör vi när vi analy­se­rar rådets resultat i kapitel 2. De övriga fyra aktiviteterna i tabellen illust­re­rar bredden av rådets verksamhet.

Tabell med exempel på rådets aktiviteter.

Aktivitet	Beskrivning
Metadatamärkning	Sedan 2017 arbetar rådets myndigheter med att göra det enklare att söka bland deras kunskapsprodukter och tjänster på internet genom s.k. metadata­ märkning.
Gemensam författningssamling	De sex myndigheter i rådet som har föreskriftsrätt ger sedan 2015 ut före­ skrifterna i en gemensam författnings­ samling.
Kunskapsguiden	Kunskapsguiden är en webbplats som samlar kvalitetssäkrad kunskap från rådets myndigheter och andra aktörer.
Gemensamt arbetssätt kring vetenskapliga översikter	SBU ansvarar för att öka samordningen av vetenskapliga kunskapsunderlag och systematiska översikter.
En policy för ökad patient- och brukarsamverkan	Rådet har tillsammans med en grupp brukarrepresentanter tagit fram en poli­cy för patient- och brukarorganisa­ tioners delaktighet i den statliga kun­ skaps­styrningen.
Gemensam omvärldsanalys	Sedan 2016 arbetar rådets myndigheter med en gemensam omvärldsanalys av kunskapsstyrningen.
Effektivare samverkan kring välfärdsteknologi	Myndigheten för delaktighet redovi­ sade 2017 en plan för bredare samver­ kan kring välfärdsteknik inom ramen för myndighetens arbete i rådet.
Vision e-hälsa 2025	Några av rådets myndigheter är invol­ verade i regeringens satsning för att öka digitaliseringen inom hälso- och sjukvård.
Pilotprojekt för gemensamma kunskapsstöd och ökad samverkan med professioner.	Projektet har samverkat med rådets arbetsgrupp för psykisk ohälsa hos äldre där professioner i primärvården har deltagit.

Källa: Statlig styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Redogörelse för ar­be­tet inom Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen under 2017.

Bilaga 3

Översikt över kunskapsstyrningens organisation

Figuren visar översiktligt hur den statliga kunskapsstyrningen för hälso- och sjukvård och socialtjänst är organiserad.

Figur över kunskapsstyrningens organisation.

Källa: Socialstyrelsen

Rådet och huvudmannagruppen

De mörkblå formerna i figuren är Rådet för styrning med kunskap (rådet) och huvudmannagruppen vars arbete styrs av en förordning.^[60] Rådet består av statliga myndigheter som har i uppdrag att styra med kunskap eller som har centrala roller i att ta fram kunskapsunderlag. Huvudmannagruppen är ett rådgivande organ till rådet och ska förmedla de övergripande behoven hos huvudmännen för hälso- och sjukvården och socialtjänsten. Gruppen består av ledamöter i landstings- och kommunfullmäktige.

Hälso- och sjukvårdsområdet

På den gröna sidan i figuren samordnar SKL Nationella samverkans­grup­pen för kunskapsstyrning (NSK), som samverkar kring kunskapsstyr­ning­en inom hälso- och sjukvården. De som deltar i NSK är representanter för rådets alla myndigheter, huvudmännen från sjukvårdsregionerna, pro­fessionsföreningar och SKL.

Landstingen arbetar för att etablera en ny gemensam struktur för kun­skaps­styrningen inom hälso- och sjukvården. Strukturen består av natio­nella programområden (NPO) som ska leda kunskapsstyrningen inom specifika sjukdomsfält. Varje NPO består av experter och representanter från samtliga sjukvårdsregioner.

Styrgruppen för landstingens gemensamma struktur, SKS (Styrgrupp för kunskapsstyrning i samverkan), har ingått ett partnerskap med fyra myn­digheter i rådet. Dessa är Socialstyrelsen, SBU, Läkemedelsverket och TLV.

Socialtjänstområdet

Inom socialtjänstens område administrerar SKL Nationella samverkans­gruppen för kunskapsstyrning i socialtjänsten (NSK-S). I denna grupp samverkar företrädare för kommuner, SKL och sex av myndigheterna i rådet. Dessa är Socialstyrelsen, SBU, Myndigheten för delaktighet, Forte, Folkhälsomyndigheten och E-Hälsomyndigheten.

Inom socialtjänstens område har kommunerna inom varje län bildat regio­nala samverkans- och stödstrukturer, RSS. De arbetar för att utveckla kun­skapsstyrningen inom socialtjänsten och angränsande hälso- och sjukvård.

Fotnoter

1. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑

2. Ibid. ↑

3. Ds 2014:9. En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och social­tjänst. ↑

4. Ibid. ↑

5. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑

6. I fortsättningen avser vi Rådet för styrning med kunskap när vi skriver ”rådet”. ↑

7. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑

8. Rådet för styrning med kunskap (2018). Statlig styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Redogörelse för arbetet inom Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen under 2017, s. 6. ↑

9. Förordningen (2015:285) om ändring i förordningen (2007:1233) med in­struk­tion för Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. ↑

10. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑

11. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑

12. Se bland annat Samverkan som arbets- och verksamhetsform i Statsför­valt­ningen i förändring – möjligheter och utmaningar (Statskontorets småskrift 2/2007); Axelsson, R. & Bihari Axelsson, S. (2013), Samverkan som sam­hälls­fenomen – några centrala frågeställningar i Om samverkan – för utveck­ling av hälsa och välfärd. ↑

13. Ds 2014:9. En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och socialtjänst, s. 143 ff. ↑

14. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑

15. Ibid. ↑

16. I delrapporten var steg 2 respektive steg 3 av ”anpassning av kunskaps­un­der­­lag efter behov” och ”stöd i arbetet med evidensbaserad praktik för verk­sam­heterna”. Vi anser att dessa borttagna steg ryms i det nya steg 3 – ”en sam­ordnad, effektiv och behovsanpassad kunskapsstyrning”. ↑

17. SOU 2017:48. Kunskapsbaserad och jämlik vård. Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård; SOU 2012:33. Gör det enklare!; SOU 2016:2 Effektiv vård; Statskontoret (2018:11). Bättre stöd med kommunal medverkan – hur myndigheter involverar medarbetare i kommuner och landsting när styr- och stödmaterial tas fram. ↑

18. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑

19. Rådet för styrning med kunskap (2018). Statlig styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Redogörelse för arbetet inom Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen under 2017; Rådet för styrning med kunskap (februari 2018). ”Mål och aktiviteter för Rådet för styrning med kunskap”, powerpointpresentation. ↑

20. Rådet för styrning med kunskap (2018). Statlig styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Redogörelse för arbetet inom Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen under 2017, s. 6, 8–9. ↑

21. SOU 2017:48. Kunskapsbaserad och jämlik vård. Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. ↑

22. Rådet för styrning med kunskap (2018). Statlig styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Redogörelse för arbetet inom Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen under 2017, s. 7–8. ↑

23. Rådet för styrning med kunskap (2018). Statlig styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Redogörelse för arbetet inom Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen under 2017, s. 8. ↑

24. Förordningen (2015:285) om ändring i förordningen (2007:1233) med instruktion för Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. ↑

25. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑

26. Rådet för styrning med kunskap (2018). Statlig styrning med kunskap för hälso- och sjukvård och socialtjänst. Redogörelse för arbetet inom Rådet för styrning med kunskap och Huvudmannagruppen under 2017, s. 7. ↑

27. SOU 2017:48. Kunskapsbaserad och jämlik vård. Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. ↑

28. Socialdepartementet (2012). Plan för riktade insatser inom området psykisk ohälsa 2012–2016. (S2012.006). ↑

29. Med landsting avser vi fortsättningsvis både landsting och regioner. ↑

30. Kommittédirektiv 2018:95. Genomförande av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. ↑

31. Sveriges Kommuner och Landsting (2017-05-12). Meddelande från sty­rel­sen nr 9/2017, Rekommendation till landsting och regioner om etablering av en sammanhållen struktur för kunskapsstyrning. ↑

32. www.skl.se (2018-08-29). Landsting och regioners system för kunskaps­styr­ning; Nationella programområden. ↑

33. Överenskommelse om samarbete i ett partnerskap för stöd till kunskaps­styr­ning inom hälso- och sjukvården (2018-05-18. Diarienr. 3.5-16189/2018). ↑

34. Ibid. ↑

35. Ibid. ↑

36. Kommittédirektiv 2018:95. Genomförande av ett nationellt sammanhållet sys­tem för kunskapsbaserad vård. ↑

37. Ds 2014:9. En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och social­tjänst. ↑

38. Ds 2014:9. En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och social­tjänst, s. 143 ff. ↑

39. Ibid. ↑

40. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑

41. Statskontoret (2018:11). Bättre stöd med kommunal medverkan – hur myn­dig­heter involverar medarbetare i kommuner och landsting när styr- och stöd­material tas fram. ↑

42. Urvalsprocessen till enkäterna i Statskontorets undersökning (2018:11) inne­bar att urvalspopulationen inte kunde fastställas. Därför kunde svars­frek­ven­sen inte fastställas, vilket gjorde det svårt att dra några generella slutsatser utifrån undersökningens resultat. ↑

43. SOU 2017:48. Kunskapsbaserad och jämlik vård. Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. ↑

44. Ibid. ↑

45. Statskontoret (2018:11). Bättre stöd med kommunal medverkan – hur myn­digheter involverar medarbetare i kommuner och landsting när styr- och stöd­material tas fram. Urvalsprocessen till enkäterna i Statskontorets under­sök­ning innebar att urvalspopulationen inte kunde fastställas. Därför kunde inte svarsfrekvensen fastställas, vilket gjorde det svårt att dra några generella slut­satser utifrån undersökningens resultat. ↑

46. SOU 2017:48. Kunskapsbaserad och jämlik vård. Förutsättningar för en lärande hälso- och sjukvård. ↑

47. Kommittédirektiv 2018:95. Genomförande av ett nationellt sammanhållet sys­tem för kunskapsbaserad vård. ↑

48. Regeringsbeslut (2018-06-28). Uppdrag om förbättrad nationell upp­följ­ning av hälso- och sjukvården (diarienr. S2018/03916/FS). ↑

49. Ds 2014:9. En samlad kunskapsstyrning för hälso- och sjukvård och social­tjänst, s. 143 ff. ↑

50. Statskontoret (2018:11). Bättre stöd med kommunal medverkan – hur myn­dig­heter involverar medarbetare i kommuner och landsting när styr- och stöd­material tas fram. ↑

51. Kommittédirektiv 2018:95. Genomförande av ett nationellt sammanhållet sys­tem för kunskapsbaserad vård., s. 12–13. ↑

52. Statskontoret (2018:11). Bättre stöd med kommunal medverkan – hur myn­dig­heter involverar medarbetare i kommuner och landsting när styr- och stöd­material tas fram. Urvalsprocessen till enkäterna i Statskontorets undersök­ning innebar att urvalspopulationen inte kunde fastställas. Därför kunde inte svarsfrekvensen fastställas, vilket gjorde det svårt att dra några generella slut­satser utifrån undersökningens resultat. ↑

53. NSPH och Verdandi företräder bland annat brukare med psykisk ohälsa. Verdandi beskriver sig som arbetarnas socialpolitiska organisation och är politiskt oberoende. ↑

54. Kunskapsguiden.se (2018-08-16). ↑

55. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑

56. Kommittédirektiv. 2018:95. Genomförande av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård. ↑

57. Regeringsbeslut (2018-06-28). Uppdrag om förbättrad nationell uppfölj­ning av hälso- och sjukvården. ↑

58. Statskontoret (2018:102). Modeller för fördelning av nyttor och kostnader för digital infrastruktur – exemplet verksamt.se. Slutrapport. PM. ↑

59. Kommittédirektiv 2018:95. Genomförande av ett nationellt sammanhållet system för kunskapsbaserad vård, s. 12–13. ↑

60. Förordningen (2015:155) om statlig styrning med kunskap avseende hälso- och sjukvård och socialtjänst. ↑